门诊慢性病政策调整告知书
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于2023年01月16日发表
各位职工医保参保人员：
根据《关于进一步健全常州市职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施方案》（常政办发〔2022〕91号）、《关于调整全市基本医疗保险门诊特殊病保障政策的通知》（常医保待遇〔2022〕120号）等规定，自2023年1月1日起，我区将实行全市统一的基本医疗保险门诊慢性病和门诊特殊病保障政策，现将相关事项告知如下：
一、统一病种保障范围
（一）统一职工基本医保门诊慢性病种保障范围
职工基本医保门诊慢性病种范围包括：高血压（Ⅱ、Ⅲ期）、糖尿病、脑卒中合并器官功能障碍、冠状动脉粥样硬化性心脏病、风湿性心脏病、肺源性心脏病、类风湿性关节炎、干燥综合征、克罗恩病、慢性肝炎（中、重度）、慢性肾炎（中、重度）、帕金森氏综合症、恶性***。
（二）统一职工基本医保门诊特殊病种保障范围
职工基本医保门诊特殊病范围包括：恶性***、慢性肾功能衰竭、严重精神障碍、血友病、器官移植术后抗排异治疗、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、肺结核（详见***1）。
二、统一待遇标准
（一）门诊慢性病
慢性病患者发生的合规药品费用给予保障，不设起付标准，统筹基金按定点社区卫生服务机构75%、其他定点医药机70%的比例支付，不超过支付限额。统筹基金支付限额分类设定：一个病种（恶性***除外）为在职人员800元/年、退休人员1000元/年，同时符合两个以上病种（恶性***除外）为在职人员1200元/年、退休人员1500元/年；恶性***为在职人员2000元/年、退休人员2400元/年，恶性***合并其他病种为在职人员2400元/年、退休人员2900元/年。
（二）门诊特殊病
纳入门诊特殊病管理的医疗费用，自2023年起不设起付标准，医保基金根据住院待遇标准支付，门诊特殊病和住院医疗费用共用医保统筹基金年度可支付的费用限额。
三、统一规范特殊病种认定
落实“三定管理”：门诊特殊病待遇实行“定医院、定科室、定医师”管理。参保人员可根据病种治疗方案类别选择能够满足就医需要的1家定点医疗机构作为本人门诊特殊病定点治疗医疗机构，原则上定点治疗机构与认定医院一致，且1年内无特殊情形不予变更。常州市具备门诊特殊病认定资格的定点医院范围（详见***2）。
常州市医疗保障管理服务中心金坛分中心
2022年12月
***1：
基本医疗保险门诊特殊病种目录
序号 | 类别 | 病种名称及治疗方式 | 适用 险种 | 认定时限 | 指导限额 | |
1 | 一 | 恶性*** | 放疗 | 职 工 医 保 、 居 民 医 保 | 1年 | —— |
2 | 化疗 | |||||
3 | 介入治疗 | |||||
4 | 生物靶向药物治疗 | |||||
5 | 内分泌治疗 | |||||
6 | 二 | 慢性肾功能衰竭 | 血液透析 | —— | —— | |
7 | 腹膜透析 | |||||
8 | 非透析治疗 | 1年 | ||||
9 | 三 | 严重精神障碍 | 精神分裂症 | —— | —— | |
10 | 分裂情感性障碍 | |||||
11 | 偏执型精神病 | |||||
12 | 双相情感障碍 | |||||
13 | 癫痫所致精神障碍 | |||||
14 | 精神发育迟滞伴发精神障碍 | |||||
15 | 其他严重精神障碍类疾病 | 1年 | —— | |||
16 | 四 | 血友病 | —— | 6万元/年 | ||
17 | 五 | 器官移植术后抗排异治疗 | —— | 术后第一年10万元/年、第二年及以后7万元/年 | ||
18 | 六 | 再生障碍性贫血 | —— | 1.5万元/年 | ||
19 | 七 | 系统性红斑狼疮 | —— | 2.5万元/年 | ||
20 | 八 | 肺结核 | 1年 | 1.5万元/年 | ||
21 | 九 | 儿童Ⅰ型糖尿病 | 居民医保 | —— | 1万元/年 | |
22 | 十 | 儿童孤独症 | 1年 | 1万元/年 | ||
23 | 十一 | 儿童生长激素缺乏症 | 2年（已达停药指征的，即时终止） | 2万元/年 （最低维持使用量可追加至2.5万元/年） | ||
***2：
门诊特殊病认定医院
病种名称 | 认定医院 | ||||||
恶性*** | |||||||
慢性肾功能衰竭 | |||||||
严重精神障碍 | 常州市德安医院、中国人民解放军联勤保障部队第 | ||||||
其他严重精神障碍类疾病904医院（常州院区）。定点治疗医院可扩展至经卫生健康部门确认的精神专科定点医疗机构。 | 开设血液专科的三级（医疗机构等级）定点医疗机构。 | 具备器官移植术后抗排异治疗技术条件的三级（医疗机构等级）定点医疗机构。 | 开设血液科的三级（医疗机构等级）定点医疗机构。 | 常州市第一人民医院、常州市第二人民院、常州市中医医院、武进人民医院、溧阳市人民医院、金坛第一人民医院。 | 常州市第三人民医院、溧阳市人民医院，金坛第一人民医院，常州市武进中医医院。 | 常州市第一人民医院、常州市第二人民院、常州市儿童医院、武进人民医院、溧阳市人民医院、金坛第一人民医院。 | 常州市第一人民医院、常州市儿童医院、常州市德安医院、中国人民解放军联勤保障部队第 |
儿童生长激素缺乏症 | |||||||
