炎陵县吉利碎石场531一般事故调查报告

2020年5月31日11点20分左右，位于炎陵县霞阳镇吉利村前进组的炎陵县吉利碎石场发生一起冒顶片帮事故，造成1人死亡，直接经济损失约123万元。

　　事故发生后，炎陵县应急管理局、公安局、霞阳镇人民政府负责人和工作人员第一时间赶赴事故发生企业现场指挥、协调事故救援及善后处理工作。根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（***令第493号）相关规定，经炎陵县人民政府批准，成立了由县应急管理局牵头、县纪委监委、县公安局、县总工会、县人力资源局和社会保障局、县自然资源局、霞阳镇人民政府等单位组成的事故调查组，对该起事故进行调查。

　　事故调查组按照"四不放过"和"科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效"的原则，通过现场勘察、询问人员、查阅资料等，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议，并针对事故暴露出的突出问题，提出了事故防范措施与建议。现将调查情况报告如下：

　　一、事故的基本情况

　　（一）事故单位的基本情况

　　炎陵县吉利碎石场成立于2010年4月22日，位于霞阳镇吉利村前进组，法人代表：陈丽红，普通合伙企业，从事地下开采建筑用辉绿岩，采矿许可证有效期至2020年10月14日，生产规模5万吨/年，安全生产许可证有效期至2023年4月20日，主要负责人为何纯耀。事故单位共有员工16人（含临时炊事员），因疫情影响于2020年4月26日分批复工复产。

　　（二）事故单位相关人员资质情况

　　事故单位安全生产合格证持有人：何纯耀，安全生产主要负责人，证号：432821********1913，有效期至2022年5月5日；张大书，安全管理人员，证号：422729********2134，有效期至2022年5月5日；肖福林，安全管理人员，证号：432821********4419，有效期至2022年5月5日。 

　　二、事故发生经过及救援情况

　　经现场勘察取证、询问现场工作人员，综合分析研判，事故发生经过为：2020年5月31日早上7点，肖福林、张大书带7个钻工进+359平巷道进行钻孔作业（共9人，里面5个采场，左边1个，右边4个），其中3人在左1号采场，右边2号采场2人、4号采场2人（张先军和周国红）。

　　张先军和周国红两人排险后开始钻孔作业，一直到11点钟左右，完成了8个孔的作业（期间张大书、肖福林先后到右4号采场进行检查和指导），当开始钻第9个孔时（当时用1.2米的钻杆完成作业，然后更换2.5米的钻杆过程中），周国红拿钻机，张先军在靠近石壁处扶钻机杆，钻了几下后，在两人左上侧一块石壁（约1.5立方米）突然崩落下来，把钻机也砸下去了，张先军整个人被埋在里面，周国红站的位置离石壁更远点，未受伤，急忙叫人来救援。矿部也接到了矿硐内出事的电话报警。肖福林、张大书组织人员撬开石块救人，并及时向县应急管理局报告了事故。接警后，县应急管理局立即组织县公安局、霞阳镇人民政府相关领导和工作人员及中医院医护人员赶赴事故现场救援。经中医院120医护人员诊断，张先军因石块压迫致多内脏器官严重损伤当场死亡。县应急管理局第一时间向市安委办、县委、县政府报告了初步了解的事故基本情况。

　　三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

　　该起事故造成1人死亡（张先军，男，汉族，身份证号：422729********2113，家庭住址：湖北省五峰土家族自治县湾潭镇九门村二组），无其他人员受伤，直接经济损失约123万元（含死者丧葬补助金、一次性工亡补助金、供养亲属抚恤金等），其余无财产损毁。

　　四、事故发生的原因和事故性质

　　（一）事故发生的原因

　　1.直接原因。安全管理人员肖福林、张大书排险、敲帮问顶不细致、不到位，对辉绿岩和花岗岩两种岩石结合部的稳定性认识不足，事发地断层的部位为辉绿岩和花岗岩的交接带，稳定性差，且一侧突出有2米；张先军、周国红钻孔时对侧突的石块危险性认识不足，未采取防范措施,岩石受钻孔作业的震动而崩落。

　　2.间接原因。事故企业安全生产主体责任落实不到位，未严格落实安全培训制度，入企第二批人员（钻工）培训没有记录，从业人员未经考试上岗作业；现场未有效开展安全生产检查，未及时消除生产安全事故隐患；采场作业没有制订作业指导书，事故隐患排查月报工作流于形式。

　　（二）事故性质

　　经事故调查组调查核实认定，该起事故是一起排险、敲帮问顶不细致、不到位，企业安全生产主体责任未落实，安全生产教育培训不扎实，作业现场管理不规范而造成的一般生产安全责任事故。

　　五、对事故责任单位和责任人员的处理建议

　　（一）建议给予行政处罚的责任单位

　　炎陵县吉利碎石场安全生产主体责任落实不到位，员工教育培训不扎实，隐患排查治理不彻底，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条、第三十八条等规定，对事故发生负有责任。建议县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条之规定，对炎陵县吉利碎石场处以25万元的罚款（该公司在该起事故应急救援、善后处理、问题整改等方面比较积极、及时），并责令企业就存在问题限期整改。

　　（二）建议给予行政处罚的人员

　　何纯耀，2018年12月起，受法人代表委托任命为炎陵县吉利碎石场的主要负责人，履行安全生产管理职责不到位，未严格实施本单位安全生产教育和培训计划，未严格督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患，对此次事故负有领导责任，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条的规定，建议县应急管理局依据《安全生产法》第九十二条之规定，对何纯耀处以14760元罚款（按其上一年年工资收入49200元的30%进行处罚）。

　　（三）建议依企业内部规章制度处理的责任人员

　　肖福林，2019年5月份起任炎陵县吉利碎石场安全管理人员，对辉绿岩与花岗岩结合部稳定性认识不足，现场排险不到位；张大书，任炎陵县吉利碎石场安全管理人员，对辉绿岩与花岗岩结合部稳定性认识不足，现场排险不到位。以上两人，建议企业依据企业内部规章制度予以处理。 

　　六、事故防范措施及建议

　　（一）吸取事故教训，防范类似事故发生

　　炎陵县吉利碎石场要对事故原因进行深入分析总结，针对教育培训、作业现场管理、作业面排险、敲帮问顶等方面存在的问题进行深入彻底整改。县应急管理局组织全县地下矿山的安全管理人员和钻工到事故现场接受安全警示教育，加强排险、敲帮问顶的技术管理。各地下矿山要深刻吸取此次事故教训，落实企业安全生产主体责任；各地下矿山负责人及安全管理人员应认真履行自身的安全管理职责，完善安全生产管理制度、加强三级教育培训、加强作业现场管理、认真开展隐患排查治理和风险辨识等工作，不断完善安全生产条件。

　　（二）加强安全培训，落实企业安全生产主体责任

　　全县各生产经营单位应履行好企业安全生产的主体责任，加强安全教育培训工作，尤其是老员工及新上岗员工安全教育培训，要认真组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划，落实从业人员"三级"安全教育培训制度，并结合岗位风险，确保从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处置措施，提高从业人员防范风险的能力。

　　（三）加强安监执法，落实属地管理和行业管理责任

　　各乡镇和负责安全生产监管职责的部门要加大安全生产检查执法力度，督促辖区和行管领域内企业落实安全生产主体责任，督促企业在隐患排查、安全教育培训、现场作业管理等方面进行自查自纠，提高企业安全管理水平。

　　***：

　　1.炎陵县吉利碎石场"5·31"事故调查组的成立文件

　　2.炎陵县吉利碎石场"5·31"事故现场图片

　　3.炎陵县吉利碎石场"5·31"事故伤亡人员名单

　　4.炎陵县吉利碎石场"5·31"事故主要证据材料清单

　　5.炎陵县吉利碎石场"5·31"一般事故调查报告签名表

　　炎陵县吉利碎石场"5·31"事故调查组

　　2020年7月18日

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