佛山市三水乐平盈丰港码头有限公司112起重伤害事故调查报告

佛山市三水乐平盈丰港码头有限公司

“11·2”起重伤害事故调查报告

2016年11月2日，位于佛山市三水区乐平镇黄塘珠江涡的佛山市三水乐平盈丰港码头有限公司发生一起起重伤害事故，事故造成1人死亡。

为全面调查事故发生的原因，根据***《生产安全事故报告和调查处理条例》（第493号令）和佛山市三水区人民政府《关于同意授权区安监局组织调查一般生产安全事故的批复》（三府复[2012]19号）规定，由区安监局组织区纪委、市公安局三水分局、区市场监督管理局、区交通运输城管局（交通）、区人社局、区总工会、乐平镇政府等单位人员，组成佛山市三水乐平盈丰港码头有限公司“11·2”起重伤害事故调查组，对事故进行调查。调查组通过调查取证，查清了事故发生的经过、原因和性质，分清了事故责任，提出了对事故责任单位、人员的处理意见及防范措施。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故起重机和作业人情况

1.事故起重机（下称3#吸车）编号：起44粤E0008（15），使用单位：佛山市三水乐平盈丰港码头有限公司，设备种类：起重机械，设备类别：流动式起重机，设备品种：集装箱正面吊运起重机，产品编号：H10300351，产品名称：集装箱正面吊运起重机/DRT450，制造单位：卡哥特科工业（中国）有限公司，制造许可证号：TS2410A79-2014，单位内编号：3#吸车，设备代码：444044****，额定起重量45t，属于特种设备，持有佛山市三水区质量技术监督局于2015年4月30日登记核发的《特种设备使用登记证》、广东省特种设备检测研究院于2016年9月21日出具的编号为BQD-E01609515的《流动式起重机定期（首次）检验报告》，下次检验日期至2017年11月30日。

2.胡志帮，3#吸车的作业人，男，汉族，1978年3月17日出生，身份证号码：440683****，住址是广东省佛山市三水区西南街道****，佛山市三水乐平盈丰港码头有限公司员工，持有广东省云浮市质量技术监督局于2016年3月10日批准核发的《特种设备作业人员证》，档案编号：TS6Q8YFS06859，考试合格项目：流动式起重机司机，有效日期至2020年3月9日。

（二）事故单位情况

佛山市三水乐平盈丰港码头有限公司（下称盈丰港公司）：该公司成立于2011年6月21日，位于佛山市三水区乐平镇黄塘珠江涡，持有佛山市三水区工商行政管理局于2015年12月8日登记核发的《营业执照》，统一社会信用代码：914406****，法定代表人：麦玉仪，类型：有限责任公司（自然人投资或控股），注册资本人民币伍拾万元，营业期限长期，经营范围：货物运输代理；为船舶提供码头设施；在港区内提供货物装卸、仓储、物流服务；集装箱装卸、堆放、拆拼箱；对货物及其包装进行简单加工处理（具备内贸集装箱港口作业条件）。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动。）=另外，还持有佛山市三水区交通运输和城市管理局于2016年4月19日许可核发的《港口经营许可证》，证书编号：（粤佛）港经证（0126）号，有效期至2019年4月19日。

事故发生地点：盈丰港公司码头平台A区堆场。

二、事故发生经过和善后处理情况

(一)事故发生经过

2016年11月2日，盈丰港公司的员工胡志帮在码头平台A区堆场操作3#吸车进行集装箱装卸作业。至约13时20分，胡志帮操作3#吸车将最后一个集装箱卸到码头平台A区堆场2号吊机底第五行二层处后，便往后倒车，完成倒车拉了手刹打算下车时，突然发现车的左前方数米处有一个人躺在地上。

(二)事故救援情况

事故发生后，胡志帮立即下车，但因看到躺地人员存在被车碾压迹象，也不敢上前确认，便立即向公司管理层汇报。管理层接事故报告后，迅速赶到现场，确认是公司的洗柜员工文连举，同时拨打了110报警、120请求救援，并向乐平交通、安监分局报告事故情况。120到场后证实文连举已死亡。

（三）采取的措施

    接到事故报告后，区有关部门、乐平镇政府高度重视，区交通运输城管局（交通）、乐平交通、安监分局工作人员赶赴现场，及时了解相关情况，并迅速成立事故管理小组、技术调查小组、善后处理小组，协调各单位、各部门迅速开展事故调查和善后处理等工作。

同时，乐平交通分局对盈丰港公司下达《关于责令配合做好事故调查处理工作的通知》，责令立即暂时停止事故现场半径30米范围内的一切生产经营活动，配合做好现场封闭措施，保护事故现场和有关证据，做好死者家属抚恤工作，并按照“四不放过”原则处理事故，全面开展安全隐患排查、员工安全培训教育工作，并组织全体员工召开安全生产会议。事故调查组要求盈丰港公司按照《广东省安全生产条例》完成安全评价及相关整改后，提交书面复工申请经复查合格后才能复工。

（四）善后处理情况

    经事故调查组及时开展善后处理协调工作，死者家属11月3日已与盈丰港公司达成并签订赔偿协议。11月4日，对死者文连举进行了火化，11月5日，死者家属已离开三水区返回贵州省。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）佛山市三水乐平盈丰港码头有限公司“11·2”起重伤害事故造成1人死亡，伤亡人员情况如下：

死者：文连举，男，彝族，出生日期：1972年10月26日，住址贵州省大方县响水乡****，身份证号码：522422****。

（二）本次事故未造成直接经济损失。

四、事故调查情况

（一）事故现场勘查情况

事故现场为盈丰港公司码头平台A区堆场，中心现场是一处泥沙空地，在该位置上停放着3#吸车，车身外表呈红色，车身长约8米，宽约3米，高约3米，共有六个车轮，前面有四个车轮（左右边各并排两个），后面有两个车轮（左右边各一个），车轮均比较大，车轮高约1.6米，驾驶位位置离地面高约2.2米。

其中，3#吸车左前轮轮面上有大量血迹、前轮轴承中间位置有喷溅状的血迹、右前轮内侧有喷溅状的血迹。车前面约3米处的地面上平放着一张“红白蓝”塑料布，掀开该塑料布有一被严重碾压的尸体，尸体身边流淌着大量血迹。

现场集装箱装卸作业区域未设有明显可见的安全警示标志。

（二）安全生产档案资料建立情况

经查阅资料，盈丰港公司有设置安全生产管理机构、有制定安全生产规章制度和操作规程、有开展安全生产事故隐患排查治理工作并建立台账、有安全生产投入并建立台账、有建立安全生产责任制、有制定2016年安全生产管理工作计划（内含较为笼统的安全生产培训教育计划）、有制定2016年应急演练计划并开展演练、有每月召开安全生产工作会议、经理吴志开及安全部副主任何伟森等人有参加安监部门组织的安全生产教育培训并经考核合格、文连举及胡志帮有层级签订安全生产责任书、文连举作为2016年3月入职的新员工有接受“三级”安全生产教育和培训并进行书面考核且之后日常也有接受安全生产培训、胡志帮有接受日常安全生产培训并进行书面考核。

但也存在文连举书面考核试卷未批改，未体现经安全培训合格后才上岗作业。

（三）询问调查情况

经对盈丰港公司法定代表人麦玉仪、经理吴志开、安全部副主任何伟森、仓码部组长罗建文、理货班长李锦伟、3#吸车作业人胡志帮的询问调查，发现存在以下情况：1、事发时文连举违规进入码头平台A区堆场集装箱装卸作业区域，从堆场的一边走向另一边准备打开水泵配电箱开关进行洗柜作业，途中被胡志帮操作的3#吸车倒车碰撞并遭到碾压；2、胡志帮在操作3#吸车倒车前有观察过前方和左、右侧方，还有通过左、右后视镜观察过左、右后方，确认没有人和其他车辆才开始倒车，但倒车时并没有按喇叭进行警示，且车的正后方存在视觉盲区；3、李锦伟在事发当天约13时在码头平台A区堆场集装箱装卸作业区域负责装卸作业和现场管理工作，约13时10分接到通知有船准备停泊，便离开现场至约10米开外的码头边，离开时未见有人进入集装箱装卸作业区域，且所处位置存在集装箱遮挡视线，不能有效看到是否有人进入集装箱装卸作业区域；4、罗建文日常工作职责负责安排员工进行洗柜作业和指挥装卸集装箱作业，但事发当天并未按工作职责、《安全生产管理责任书》落实工作职责。

五、事故发生的原因及事故性质

(一)直接原因

事故调查组经调查询问、现场勘查，认定此次佛山市三水乐平盈丰港码头有限公司“11·2”起重伤害事故直接原因是：

死者文连举作为员工，安全生产意识淡薄，违规进入码头平台A区堆场集装箱装卸作业区域，致使胡志帮在操作3#吸车倒车过程中不慎碰撞到文连举并致其遭受碾压是此次事故的直接原因。

(二) 间接原因

胡志帮作为3#吸车的作业人，安全生产意识不足，在倒车前未确认车的视觉盲区正后方是否存在人员，且倒车过程中并未按喇叭进行警示，致使在倒车过程中不慎碰撞到文连举并致其遭受碾压是本次事故的间接原因。

盈丰港公司的安全生产主体责任未有效落实。一方面是安全生产教育和培训工作开展不到位，表现为未制定具体、操作性强的年度安全生产培训教育计划，文连举书面考核试卷未批改，未体现经安全培训合格后才上岗作业，另一方面是现场安全生产管理工作及公司内部管理混乱，表现为李锦伟在集装箱装卸作业区域进行现场安全管理工作时，收到临时通知安排其他工作，身兼数职致现场安全管理缺失，并且集装箱装卸作业区域未设有明显可见的安全警示标志，是本次事故的间接原因。

(三)事故性质

根据调查情况，调查组认定，佛山市三水乐平盈丰港码头有限公司“11·2”起重伤害事故属于一般生产安全责任事故。

六、事故责任认定及处理建议

（一）事故责任的认定

1.死者文连举作为员工，安全生产意识淡薄，违规进入集装箱装卸作业区域直接导致事故的发生。因此，死者文连举对此次事故负有责任，但责任人已经死亡，不再予以追究。

2.胡志帮作为3#吸车的作业人，安全生产意识不足，在倒车前未尽安全义务，间接导致事故的发生，对事故的发生负有责任，因涉嫌过失致人死亡罪，于11月2日被公安机关刑事拘留。

3.盈丰港公司的安全生产主体责任未有效落实，安全生产教育和培训工作开展不到位，现场安全生产管理工作及公司内部管理混乱，对事故的发生负有责任。

    （二）处理建议

经调查分析，根据《中华人民共和国安全生产法》等法律法规的规定，对事故相关责任人和单位处理建议如下：

1.建议由区安监局依据相关法律法规对盈丰港公司进行行政处罚；

2.建议由区安监局依据相关法律法规对盈丰港公司经理吴志开进行行政处罚；

3.建议由区交通运输城管局（交通）责成盈丰港公司完善内部管理、对仓码部组长罗建文、理货班长李锦伟进行处理，并进行安全培训，待培训考核合格后再上岗。

    七、事故防范及整改措施

佛山市三水乐平盈丰港码头有限公司“11·2”起重伤害事故，是一宗典型的现场安全生产管理缺失导致的事故，暴露出生产经营单位安全生产主体责任未有效落实。各相关企业一定要认真吸取事故教训，采取有力措施，严防类似事故发生。

（一）召开事故通报会，强化周边企业红线意识。

    区交通运输城管局（交通）要督促事故相关责任人总结此次事故经验教训，并组织辖区内港口经营企业召开生产安全事故通报会，通报事故情况，进一步强化企业生产安全事故红线意识，督促企业落实安全生产主体责任，加强安全隐患排查治理。

（二）约谈事故相关责任人，加强生产现场安全生产管理。

     乐平镇政府要及时约谈事故相关责任人，向其宣传企业、主要负责人、安全管理人员的安全生产法定职责，督促其加强生产现场安全生产管理工作，及时发现并整改安全隐患。

（三）纳入年度执法重点企业名单，加强日常执法监察。

区交通运输城管局（交通）、乐平镇政府相关职能部门要把盈丰港公司纳入2017年执法重点企业名单，结合实际工作加强抽查、巡查、暗查，对发现的问题立即责令整改并依法进行立案处理，强化其安全生产管理工作。

                               佛山市三水乐平盈丰港码头有限公司

                                   “11·2”起重伤害事故调查组

                                               2016年12月9日