西安市新城区安全生产监督管理局秦川社区29街坊529施工建设亡人事故调查报告

2018年5月29日17时40分许，位于西安市新城区爱学路秦川29街坊25号楼，由西安北方秦川集团有限公司（以下简称秦川公司）发包，陕西宏宇建筑安装工程有限公司（以下简称宏宇公司）承建、西安茂华工程建设监理有限公司（以下简称茂华公司）监理的“三供一业”分离移交改造项目楼顶防水层修缮施工中发生一起工人坠亡事故，工人封增平在操作电葫芦从顶层向楼下吊运施工材料时，违规由两名工友作为配重站压在电葫芦底座支架上，电葫芦受力不均失去平衡而侧倾，封增平失足从6层楼顶坠落，送陕西省第四人民医院抢救无效死亡。报经新城区人民政府，成立事故调查组，依法展开事故调查处理工作。

一、工程项目及企业概况

（一）项目概况

西安北方秦川集团有限公司“三供一业”分离移交改造项目四标段秦川29街坊屋面维修及楼房雨水管更换改造项目，涉及屋面面积约15000平方米。2017年7月24日由宏宇公司中标承建（省招2017年第385号），2017年8月16日签订建设工程施工合同，工期60日。同日，该工程委托茂华公司监理，签订建设工程监理合同。

（二）企业概况

1.工程建设方：西安北方秦川集团有限公司，2002年8月19日成立，2004年通过改制组建以中国兵器工业集团公司相对控股的、投资主体多元化的混合型集团公司，法定代表人李永钊。经营范围包括许可经营项目：一般经营项目：普通机械（除专项审批项目）、金属加工机械配件、光学设备、非标设备、电气设备、工模具、石油机具、制冷配件、高中压管件、阀门、钢匾、铜字、轧花铝板、塑料制品、包装纸板纸箱、家具的生产、加工、销售及技术咨询等。公司主要民品有风力发电机主轴、冷剪机、瓦楞纸板纸箱、非标机械制造、工模具制造、汽车配套件、空调压缩机电机等。公司现下辖18个部处，8个分厂，13个民品控（参）股公司，6个代管单位。

2.工程总承包方：陕西宏宇建筑安装工程有限公司，2009年04月08日成立，法定代表人张建设，登记机关为陕西省咸阳市工商行政管理局秦都分局，住所为陕西省咸阳市秦都区玉泉西路秦源住宅小区1-1302室。具有建筑工程施工总承包二级、市政公用工程施工总承包三级资质。经营范围包括工业与民用建筑工程、机电设备安装工程、室内外装饰、装修工程、市政工程、钢结构工程施工等。

3.工程监理方：西安茂华工程建设监理有限公司，2002年4月30日成立，法定代表人秦心海，登记机关为西安市工商行政管理局碑林分局，住所为西安市碑林区火炬路7号（东旭大厦B座0306室）。具有房屋建筑工程和市政公用工程监理甲级资质。经营范围包括工程建设监理、工程项目咨询、招投标代理服务、工程项目管理。

二、相关人员情况

1.封增平，男，汉族，1970年6月26日出生，终年47岁，陕西省子洲县人，已婚，初中文化程度，常住陕西省咸阳市朝阳一路梦馨小区6号楼2-2西户，死亡前主要在西安市、咸阳市建筑工地务工，2017年底至今受雇于劳务包工头秦栓柱，参与秦川公司“三供一业”分离移交改造项目。2018年5月29日17时40分许，在实施秦川29街坊25号楼顶防水层修缮施工时从顶层坠落，送陕西省第四人员医院抢救，医院诊断为因高处坠落造成的特重型开放性颅脑损伤，创伤性休克、颈髓损伤，闭合性胸部损伤，多发肋骨骨折、右股骨骨折，当日17时58分抢救无效死亡。

2.徐家凤，女，汉族，1972年9月30日出生，现年45岁，陕西省山阳县人，农民，2018年5月29日，受雇于劳务包工头秦栓柱，参与“三供一业”分离移交改造项目秦川29街坊25号楼顶防水层修缮施工，为本案坠亡人员封增平工友，事发现场目击者。

3.余义秀，女，汉族，19***年3月3日出生，现年54岁，陕西省山阳县人，农民，2018年5月29日，受雇于劳务包工头秦栓柱，参与“三供一业”分离移交改造项目秦川29街坊25号楼顶防水层修缮施工，为本案坠亡人员封增平工友，事发现场目击者。

4.秦栓柱，男，汉族，1966年3月29日出生，现年52岁，河南省新密市人，农民工，与宏宇公司达成口头协议，承包“三供一业”分离移交改造项目秦川29街坊楼顶防水层修缮工程，雇佣封增平、徐家凤、余义秀等人。

三、事故发生经过和应急处置情况

事故发生经过：2018年5月29日17时40分许，位于西安市新城区爱学路秦川29街坊25号楼“三供一业”分离移交改造项目楼顶防水层修缮工程施工即将结束，工人封增平、徐家凤和余义秀在楼顶通过电葫芦将沙袋及建材废料吊运至楼下。起初吊运时，三人用沙袋压在电葫芦底座右侧钢管上，余义秀踩在电葫芦左侧钢管上作为配重，徐家凤操作电葫芦控制器，封增平运送垃圾。只剩两袋作为配重的沙袋时，他们决定由两个人压着电葫芦将沙袋吊下。遂即，三人用绳子将两个沙袋捆绑在电葫芦的吊绳上，徐家凤和余义秀踩在电葫芦底座钢管上作为配重，封增平脚踩电葫芦底座钢管，站在楼顶边缘操作电葫芦控制器，当时三人均未佩戴安全绳索。当沙袋吊至该楼5层时，电葫芦失去平衡侧倾，封增平从楼顶平台坠落，徐家凤与余义秀倒地。二人发现封增平坠落后立即呼救，同时压住侧倾的电葫芦防止该机械倒落楼下直至救援人员到达。坠楼后，封增平被送陕西省第四人民医院抢救，当天抢救无效死亡。

应急处置情况：事发当晚，新城区安监局、韩森寨街道办事处主要负责同志及干部赶赴现场处置，并将情况报市安监局、新城区委、区政府，公安韩森寨派出所民警处警并对相关人员进行调查询问。区安监局已对现场进行勘验，向工程方宏宇公司下达《先行登记保存证据通知书》（新安监先保通〔2018〕1号），要求责任单位保护现场施工机械及原料，并对西安北方秦川集团有限公司、陕西宏宇建筑安装工程有限公司、西安茂华工程建设监理有限公司负责人员进行询问调查，韩森寨街道办事处已组织责任单位做好死者家属安抚工作。按照生产安全事故“四不放过”原则，对该起事故进行立案调查。

（二）人员伤亡及经济损失

事故导致1人死亡，按照《企业职工伤亡事故经济损失统计标准(GB 6721-1986)》核准，造成直接经济损失90万元。

四、事故原因分析

经现场勘验及询问调查，事故原因有以下几个方面：

（一）施工人员封增平、徐家凤、余义秀违反施工安全规定，自我安全防护意识淡薄，在未采取任何安全防护措施情况下，用人体代替吊运机械配重，违规使用电葫芦吊运重物，对器械有效载荷无清晰认知，操作人员封增平站立在楼顶边缘作业，是造成此次事故的直接原因。

（二）宏宇公司作为“三供一业”分离移交改造项目的承包单位，将劳务分包给不具备安全生产资质的个人，未签订合同，未购买工伤保险，未明确安全生产责任；在此工程施工中，公司派驻的项目经理长期不在岗，安排无相应资质的人员实际负责项目施工组织；未根据建立安全生产管理体系，安全管理严重缺失，未有效开展安全生产教育培训，日常检查和整改不深入不扎实，未做检查及整改记录，用简单口头提醒方式取代教育培训和检查督促，漠视生命安全、敷衍管理职责、模糊监管责任；未制定应急救援预案并进行演练，未给施工人员提供劳动防护用品，现场安全生产管理存在严重疏漏，存在违章违规作业的现象，现场负责人员在吊装作业时擅离职守，致使工人违规操作坠亡，是此次事故发生的主要原因。

（三）茂华公司作为该项目监理单位，对秦川社区“三供一业”分离移交改造项目施工中未进行有效监督管理，按照法律、法规和工程强制性标准，对施工单位的安全生产进行监理，在审查施工单位安全培训教育和施工作业中不严不实，未督促劳务分包单位签订安全管理协议，未督促施工方给施工人员购买工伤保险，未对发现的安全隐患及时督促整改，在施工中屡次出现问题并拒绝整改情况下，未要求施工单位停止施工并书面报告建设单位及安全监管机构，该项目安全生产管理存在严重疏漏，5月29日25号楼施工现场负责人员在吊装作业时擅离职守，工人违规操作坠亡，是此次事故发生的重要原因。

（四）秦川公司，将秦川社区“三供一业”分离移交改造项目发包给宏宇公司后，未专门指定人员对安全生产工作进行督促管理，虽安排人员参与检查和参加监理会议，但对施工过程中的安全问题熟视无睹，对未整改的问题敷衍塞责，任务不清，责任不明，管理不善，协调不足，存在以包代管的现象，最终致使5月29日25号楼施工现场负责人员在吊装作业时擅离职守，工人违规操作坠亡，是此次事故发生的次要原因。

五、事故性质认定

经调查认定，这是一起因施工、监理及建设单位在工程建设项目中思想麻痹、水平不足，履职不力，将安全生产工作“以包代管”，但“多方不管”，责任心缺失，培训教育缺失，整改落实缺失，造成施工人员安全意识薄弱，违规操作机械坠亡而引发的一起一般生产安全事故。

六、事故责任认定

（一）宏宇公司将劳务分包给不具备安全生产资质的个人，未签订合同，未购买工伤保险，未明确安全生产责任；在此工程施工中，公司派驻的项目经理长期不在岗，安排无相应资质的人员实际负责项目施工组织；未根据建立安全生产管理体系，安全管理严重缺失，未有效开展安全生产教育培训，日常检查和整改不深入不扎实，未做检查及整改记录，用简单口头提醒方式取代教育培训和检查督促，漠视生命安全、敷衍管理职责、模糊监管责任；未制定应急救援预案并进行演练，未给施工人员提供劳动防护用品，现场安全生产管理存在严重疏漏，存在违章违规作业的现象，现场负责人员在吊装作业时擅离职守，致使工人违规操作坠亡，对此次事故发生负有主要责任。

（二）茂华公司承接的西安秦川29街坊“三供一业”改造项目，未按照法律法规有效实施监理，未履行好安全生产现场监管职责，在2018年5月29日高处施工中监管缺失，导致发生一起安全生产亡人事故，对此次事故发生负有重要责任。

（三）秦川公司未专门指定人员对安全生产工作进行督促管理，虽安排人员参与检查和参加监理会议，但对施工过程中的安全问题熟视无睹，对未整改的问题敷衍塞责，任务不清，责任不明，管理不善，协调不足，存在以包代管的现象，最终致使5月29日25号楼施工现场负责人员在吊装作业时擅离职守，工人违规操作坠亡，对此次事故发生负有次要责任。

（四）封增平违反施工安全规定，自我安全防护意识淡薄，在未采取任何安全防护措施情况下，用人体代替吊运机械配重，违规使用电葫芦吊运重物，对器械有效载荷无清晰认知，站立在楼顶边缘进行高空危险作业，对此次事故发生负有直接责任，因其已在事故中死亡，免予追究。

七、事故处理意见

依照《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》《安全生产违法行为行政处罚办法》《建筑工程安全生产管理条例》等相关法律、法规，依法进行责任认定，建议对相关责任单位和责任人作出以下处理意见。

（一）建议对承担主要责任的宏宇公司，依法给予相应的行政处罚，责令写出书面检查，报新城区安全生产监督管理局存档备案。

（二）建议对承担监理责任的茂华公司依法给予相应的行政处罚，责令写出书面检查，报新城区安全生产监督管理局存档备案。

（三）建议对承担管理责任的秦川公司依法给予相应的行政处罚，责令写出书面检查，报新城区安全生产监督管理局存档备案。

八、整改措施

（一）宏宇公司要认真汲取事故教训，举一反三，加强对该项目剩余施工建设活动的安全管理，与建设单位、监理单位、分包单位相互配合，相互监督，严格执行《安全生产法》有关规定和要求，坚决制止不按规范、危险施工的行为，全面认真开展安全生产大检查，加强对各标段项目的监督管理，加强对施工人员的培训教育，进一步落实企业安全生产主体责任，采取有效措施排除各类安全隐患，杜绝违规违章作业，防止事故再次发生。

（二）茂华公司要加强安全生产监管工作，必须对项目施工建设活动加大监管力度，严格执行施工方案，认真开展隐患排查和整改，督促相关单位明确责任、明确人员、明确任务，及时整改整顿，消除安全生产隐患，在做好统一协调和现场指挥的同时，严格落实全程监理工作，做好相关记录，履行监理职责。

（三）秦川公司要树立企业安全生产主体责任意识，加强对各工程项目的安全生产工作的统一协调管理，切实履行安全管理职责，加强对施工单位、监理单位、劳务等分包单位的安全监管和技术指导，开展经常性安全教育，强化管理人员和施工人员安全意识，防止类似事故再次发生。

“5.29”事故调查组

2018年6月11日