家庭医生入户来慢性病人全管理

“您好！我是咱村卫生室的陈方军，今天给您打电话是想问问您的身体情况。最近血压多少了？还在吃着哪种降压药？”4月19日，记者在唐山镇王茂村卫生室见到，乡医陈方军正在挨个对村里的老年人以及高血压、糖尿病等慢性病患者进行电话随访。

据了解，为进一步加强对慢性病患者的动态管理，使家庭档案进入动态化管理，充分发挥国家基本公共卫生服务优势，近日，唐山镇卫生院组织业务骨干和乡村医生，携带血压计、血糖测量仪、体重秤等医疗设备，深入到辖区农村，对高血压、糖尿病、重型精神病患者开展随访活动。

唐山镇卫生院公共卫生科主任王元芝告诉记者：“在随访方式上，行动不便的直接入户查体，身体没有明显疾病的电话询问。此次随访服务主要针对高血压、糖尿病、精神病等重点人群，随访项目有身高、体重、血压、血糖及个性化健康教育。随访过程中，医务人员详细了解慢性病患者生活、服药、康复等情况，询问他们有无按时进行身体复查、有无服药后副反应发生等，同时指导患者用药及科学营养膳食。”

记者了解到，为做好随访工作，唐山镇卫生院成立了基本公共卫生社区服务团队，该团队由卫生院医生、护士、乡村医生等人员组成，负责预防、保健、康复、医疗、健康教育等基本公共卫生工作。团队责任医生根据社区居民工作、生活情况，合理安排时间，采取主动服务和***服务等方式，对老年人和慢性病患者等重点人群进行健康检查、疾病筛查，提供疾病随访和健康指导，指导社区居民正确服药，合理饮食，适量运动，以正确健康的生活方式、积极乐观的心态预防慢性病，治疗慢性病，切实把基本公共卫生服务项目做真、做实，真正惠及民生。

通过开展随访活动，进一步提升了辖区内慢性病人规范化管理的服务质量，提高了慢性病病人的主动参与意识、卫生保健意识，营造了健康和谐的氛围，得到了群众的信赖和认可。王茂村老年人周克云感慨地说：“这些医生对俺们身体可关心了，经常***给量血压、测血糖，这才真是服务到家啊。”

据县卫生和计划生育局副局长李涛介绍，老年人健康管理、高血压患者健康管理、2型糖尿病患者健康管理是国家基本公共卫生服务项目的内容。2016年全县各医疗卫生单位采取镇到村集中查体、对行动不便的老年人入户查体和单位组织车接车送到医院查体等多种形式，为全县老年人进行查体，同时各单位对查体人员进行书面反馈查体结果。

截至目前，全县65岁以上老年人健康管理38654人，健康管理率达到65%；全县登记管理高血压患者30505人，规范管理率50%，血压控制率40%；登记管理2型糖尿病患者12850人，规范管理率50%，血糖控制率35%。（张阳 于军）