南京新城市商业置业有限公司610高坠亡人事故调查报告

南京市鼓楼区人民政府近日批复同意《南京新城市商业置业有限公司“6•10”高坠亡人事故调查报告》，现予公布。

6月10日10时许，在南京市鼓楼区草场门大街99号新城市广场内，南京新城市商业置业有限公司物业部一名从业人员在维修商场内4楼天花板电路时，从3.6米高的脚手架上坠落，现场立即拨打120，伤者经江苏省人民医院抢救无效死亡。

事故发生后，根据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规的规定，以及《关于成立2019年鼓楼区生产安全事故调查组的通知》（鼓政〔2019〕119号）的要求鼓楼区人民政府成立了由区应急管理局为组长单位的“6·10”事故调查组。事故调查组由区应急管理局、公安鼓楼分局、区监察委、区总工会组成，邀请区检察院参加,事故调查组组长为区应急管理局局长。   

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过现场勘验、调查取证、询问当事人、查阅资料，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对相关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施。现将事故调查情况报告如下：

一、 事故发生的经过及救援情况

2019年6月10日上午9点，水电工班组郭某某、侯某、谢某某三人根据6月9日的交班记录表（西边蕾萌前有几个灯不亮）的要求，郭某某、侯某、谢某某三人对商场4楼现场进行巡检，维修不亮的灯。郭某某、谢某某在下面扶脚手架，侯某在脚手架上进行作业，三人由北向南，按顺序进行巡检。10点左右，三人巡检到豪客来店门口天花板电路时，侯忠从脚手架坠落。现场立即拨打120，120救护车送至江苏省人民医院，侯某经抢救无效死亡。

二、 事故造成的人员伤亡及直接经济损失情况

事故造成一人死亡，直接经济损失约160万元。

三、 事故发生的原因及事故性质

（一）事故发生的原因

1.直接原因

死者侯某安全意识淡薄，在未佩戴安全带、安全帽的情况下高处作业，是导致事故发生的直接原因。

2.间接原因

新城市公司安全生产主体责任不落实：

（1）未督促作业人员按要求佩戴好安全防护用品；

（2）未确定专人现场统一指挥和监督。

（二）事故性质

经事故调查组综合分析认定，这是一起从业人员安全意识淡薄，新城市公司安全生产主体职责不落实导致的一般生产安全责任事故。

五、事故责任认定以及对事故责任人及单位的处理建议

（一）侯某，在未佩戴安全带、安全帽的情况下高处作业，直接导致事故发生。鉴于人已死亡，不再追究相关责任。

（二）新城市公司：未督促作业人员按要求佩戴好安全防护用品（安全带和安全帽）；未确定专人现场统一指挥和监督，对事故发生负有责任，建议应急管理部门给予行政处罚。

六、事故防范及整改措施

新城市公司要按照事故“四不放过”原则，认真吸取事故教训，牢固树立安全生产的意识，落实好以下防范措施：

（一）强化安全生产的法律法规的学习，公司主要负责人要切实履行安全生产职责，提高全员的安全意识，规范各项工作的操作程序；

（二）要设置公司内部专门的安全生产管理机构，建立、健全本单位安全管理规章制度和岗位安全操作规程；

（三）督促、教育从业人员严格执行本单位安全管理规章制度和岗位安全操作规程，提高从业人员的安全意识和安全生产技能；

（四）依法对从业人员进行安全教育培训考核；

（五）加强对本单位的安全生产检查和事故隐患排查整改。

鼓楼区人民政府“6·10”事故调查组