沈阳谷绩粮食有限公司713一般起重伤害事故调查报告

2021年7月13日11时1分，沈阳谷绩粮食有限公司在用汽车吊车吊装废旧钢铁过程中，汽车吊车吊钩将在运载废钢铁货车上的作业人员吊起后甩落到车外地面，造成1人死亡。

接到事故报告后，县应急管理局按照《生产安全事故报告和调查处理条例》（***令493号）的规定及县政府批示精神，成立了由县应急局、总工会、公安局、发改局等单位组成的事故调查组。

　　事故调查组严格按照事故调查“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，深入细致地开展了调查工作。调查组通过现场勘查、询问相关人员、查阅资料、调查取证和综合分析，查明了事故发生的原因和经过，认定了事故性质，提出了对相关责任单位、人员的责任认定及处理建议和防范措施。现将调查情况汇报如下：

一、基本情况

（一）事故相关单位和人员情况

1.沈阳谷绩粮食有限公司，位于辽宁省法库县辽河经济区13号，成立日期为2011年11月22日，统一社会信用代码为9121***********38B，公司类型为有限责任公司，法定代表人为袁英茹，注册资本为人民币贰仟万元，经营范围粮食收储、粮食烘干、饲料生产销售、仓储服务、农产品种植等项目。公司占地面积3.9万平方米，建筑面积3.2万平方米，现仓储能力13万吨。

2.彭旭东，男，沈阳市康平县郝官屯镇王家人，身份证号：210123********3214，2021年6月25日，以自然人身份与沈阳谷绩粮食有限公司签订《粮仓拆除工程合同》，组织人员成立拆除队伍，开展粮囤拆除工程作业。拆除队伍无执照，无资质，作业人员无特种作业证。

3.安涛，男，沈阳市康平县康平镇人，身份证号：211225********0811，从事个体废品收购工作。2021年7月9日，自然人安涛和沈阳谷绩粮食有限公司双方签订《废旧物资销售合同》。装载废旧钢铁牌号为辽MY5866的货车是由安涛带过来的。

4.朱文福，男，住址为辽宁省康平县北四家子乡长沟子村7号，居民身份证号210123********2836，汽车吊车所有人。汽车吊车车牌号为辽ABZ300，生产厂家为徐州工程机械集团有限公司，车辆类型为重型非载货专项作业车，车辆型号XZJ5326JQZ25K。汽车吊车所有人、车辆驾驶人和吊车操作人同为朱文福。朱文福2018年4月14日取得建筑机械施工作业操作证，有效期至2024年4月13日。

（二）工程项目情况

2021年6月25日，沈阳谷绩粮食有限公司与自然人彭旭东签订《粮仓拆除工程合同》，双方约定由彭旭东组织人员负责拆除厂院内11个粮囤和1座方仓。合同金额12万元，工期是20天。合同约定，施工拆除过程中将拆除物分别存放达到沈阳谷绩粮食有限公司需要的装车标准。合同还约定双方责任和义务，包括安全责任。合同中关于彭旭东协助沈阳谷绩粮食有限公司对拆除物进行销售条款，在事故调查中询问双方合同签字人员，均叙述为设立该条款是让彭旭东协助沈阳谷绩粮食有限公司协助联系拆除物买家。

在沈阳谷绩粮食有限公司确定安涛为买家后，2021年7月9日，沈阳谷绩粮食有限公司和自然人安涛双方签订《废旧物资销售合同》，双方在合同中约定了废旧物资单价，交货时间地点，计量和结算重量，出厂规定和乙方义务以及违约责任。其中在第四条中规定了废旧物资的装车由沈阳谷绩粮食有限公司负责，在装车过程中因沈阳谷绩粮食有限公司原因造成的安全问题由沈阳谷绩粮食有限公司负责。

2021年7月9日，沈阳谷绩粮食有限公司和自然人安涛在协商废品装车过程中，合同约定沈阳谷绩粮食有限公司负责装车工作，由于沈阳谷绩粮食有限公司不具备装车能力，便找来彭旭东进行协商，彭旭东和沈阳谷绩粮食有限公司经理尤连春口头约定，沈阳谷绩粮食有限公司付彭旭东人民币1万元作为装车费用，使用彭旭东组织的拆除粮囤人员和工程设备进行废旧钢材切割和装车工作，双方没有实质性明确其他事项。事故发生后，调查询问彭旭东时称：装车工作是新增事项，与原拆除合同无关；第二次调查经理尤长春时称：装车安全管理由彭旭东负责，第一次没有表述。事实上，沈阳谷绩粮食有限公司安全监管人员对装车作业人员实施了安全管理，承担了安全管理责任，但是存在管理不到位问题。

（三）装车人员设备雇佣情况。

自然人彭旭东与沈阳谷绩粮食有限公司签订《粮仓拆除工程合同》后，组织人员在沈阳谷绩粮食有限公司院内开始粮囤拆除作业。期间，彭旭东雇佣车辆所有人为朱文福的车牌号为辽ABZ300汽车吊车，在拆除工程现场从事吊装作业。自然人彭旭东与沈阳谷绩粮食有限公司口头约定废旧钢铁装车业务后，装车吊装作业也由在现场的辽ABZ300汽车吊车承担。

二、事故发生经过及抢救过程

（一）事故经过

2021年7月13日，废品收购买家安涛带着车牌号为辽MY5866的货车到沈阳谷绩粮食有限公司拉废旧钢铁，根据彭旭东和沈阳谷绩粮食有限公司口头约定，在院内负责拆除粮囤的作业人员和吊车去做装车工作。在装车过程中，货车下面人员王玉明负责废钢铁绑扎挂钩工作，货车上面人员王某某及王书平在货车车厢上负责调整摆放废旧钢铁位置和解开捆绑、摘钩工作，货车车厢厢板围栏上沿距地面近3.50米，吊车操作人员负责将废旧钢铁从地面吊至货车车厢内，吊车司机操作听从车下、车上作业人员指挥，没有设置专门吊车指挥人员。当日10时59分，货物已装至距货车车厢高栏上沿0.6米左右，10时59分24-58秒，地面人员王玉明捆扎好的废旧钢铁，吊车起吊，旋转吊臂将废旧钢铁吊至货车车厢上方；10时59分59秒至11时0分8秒，货车车厢上王某某和王书平调整废旧钢铁位置，吊车吊钩下降，废旧钢铁降落至货车车厢上；11时0分8秒至11时0分16秒，王某某走到此次吊装物中间位置，蹲下身子解开捆绑挂钩，11时0分17秒至11时0分22秒王某某手扶吊钩站起身，向吊车方向走了两大步，又向前挪了两小步，将右手持的吊钩交到左手；11时0分23秒至11时0分25秒，吊车起吊后吊钩将王某某左手手套钩住，王某某被吊起横向移动至车厢外，左手脱离吊钩，上身由竖直方向，转成横向，落到地面前身体成斜下方向，落地时头肩部先着地。王某某被吊起后本人大声喊停，站在车厢上的王书平看到王某某被吊钩吊起，也立即向吊车司机喊停，看到王某某被吊钩吊起，横移到车厢外，摔落到水泥地面。

（二）事故应急救援过程

站在车厢上的王书平看到王某某摔落到水泥地面后，立即就从车上下到地面，来到王某某身旁；在地面的王玉明听到喊声，抬头看到王某某横着从车厢上摔到水泥地面，立即跑到王某某身旁；吊车司机朱文福看到出事了，立即从吊车操作室下来，绕过货车跑到王某某身旁；现场附近的其他人员也陆续跑了过来。现场人员看到王某某头部出血，嘴角流血，神志不清，呼喊没有回应，有微弱呼吸，身体呈蜷缩状。大家看到王某某伤势很重，有人就将王某某放平躺在地面，身下垫了车坐垫身上盖了棉被，有人擦拭王某某流出的血液。在场的废品收购人员安涛拨打了120急救电话，11时34分120急救车到达事故现场，经急救医生简单处置，11时37分，经征得王某某亲属同意，120急救车驶往调兵山铁煤总医院救治，在急救车上对王某某扣上氧气罩吸氧。到达医院后对王某某进行医学影像检查，发现王某某肋骨、胸椎和颈椎多处骨折，并伴有胸积液和气胸改变。2021年7月13日下午01时14分，经医院抢救无效，确认王某某死亡。

（三）事故赔偿和安抚情况

事故发生后属地政府对死者家属进行了安抚工作。由于死者家属赔偿诉求和沈阳谷绩粮食有限公司及事故相关方赔偿数额存在差异；沈阳谷绩粮食有限公司和事故相关方承担责任大小有异议。相关方未达成赔偿协议。目前，对死亡家属未进行经济赔偿。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

1.死者情况

死者王某某；男，60岁，汉族，身份证号211224********1812，家庭住址为辽宁省昌图县通江口镇义兴村1组14号。事故发生前由彭旭东临时雇佣（未签订劳动合同），在施工现场从事装车工作。

2.直接经济损失

沈阳谷绩粮食有限公司“7·13”一般起重伤害事故，共造成直接经济损失预估90万元。

四、事故发生的原因和事故性质

事故调查组通过勘察事故现场，查阅施工单位提供的相关资料，分别对相关人员进行了调查询问。依据相关规定认定事故发生的原因如下：

（一）直接原因 

吊车操作人员在操作起重机械过程中，注意力不集中，在可以明显观察到吊钩状态情况下，违反起重机械操作安全规程操作吊车的起升和回转动作，是事故发生直接原因。    

（二）间接原因

1.死者王某某。安全意识淡薄，违反作业规程和安全规定，在高处作业和配合吊装作业过程中未佩戴防坠落安全带和安全帽。

2.沈阳谷绩粮食有限公司。企业安全生产主体责任落实不到位，未承担起用工主体单位责任，存在安全管理缺失。在属于危险作业的废旧钢铁装车过程中，对安全监管工作认识不足，未安排专门人员进行现场安全管理，未确保操作规程的遵守和安全措施的落实。

3.主要负责人、组织者和安全生产管理人员。未认真督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患;未认真组织本单位安全生产教育和培训，未按照规定对从业人员进行安全生产教育和培训，未及时制止纠正违反操作规程作业行为；未认真检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患。

4、现场作业人员。在从事危险作业过程中安全意识淡薄，自我防范意识不强，存在违章作业和违反操作规程作业行为。

（三）事故性质

经调查组认定，沈阳谷绩粮食有限公司“7·13”一般起重伤害事故，是一起由于起重机械操作人员违反安全操作规程作业；企业主体责任落实不到位，安全管理缺失；企业负责人和安全生产管理人员忽视安全生产工作，安全管理不到位；现场作业人员安全意识淡薄造成的生产安全责任事故。

五、事故责任认定及对责任单位和责任人的处理建议

（一）对责任单位的责任认定和处理建议

沈阳谷绩粮食有限公司安全生产主体责任落实不到位，未承担起用工主体单位责任，对从业人员进行安全生产教育和培训不到位，存在安全管理缺失。在属于危险作业的废旧钢铁装车过程中，对安全监管工作认识不足，未安排专门人员进行现场安全管理，未确保操作规程的遵守和安全措施的落实。违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十条规定；依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条和《法库县应急管理局行政处罚自由裁量标准》第37条行政裁量权基准第1项的规定。鉴于存在没有承担及时对死者家属赔偿责任的情节，建议应急管理部门给予沈阳谷绩粮食有限公司人民币叁拾叁万元罚款的行政处罚。

（二）对责任人的责任认定和处理建议

1.朱文福，作为汽车吊车操作人员，在可以明显观察到吊钩状态情况下，违反起重机械操作安全规程操作启动吊车的起升和回转动作，未承担起重作业操作人员职责。违反了《安全生产法》第一百零四条的规定，依据《安全生产法》第一百零四条的规定。建议公安机关依法依规进行处理。

2.袁英茹，作为企业主要负责人，履行主要负责人职责不到位，未认真督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第五项的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一项和《法库县应急管理局行政处罚自由裁量标准》第二条的规定。建议由应急管理部门给予袁英茹2020年度收入30%罚款的行政处罚。

3.彭旭东，作为废旧钢铁装车作业人员和吊装设备组织者，承担企业生产安全管理职责，废旧钢铁装车过程中其组织的作业人员存在违反操作规程和安全管理规定行为。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第六项的规定，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第一项和《法库县应急管理局行政处罚自由裁量标准》第五十四条“行政裁量权基准”第五项的规定。建议应急管理部门给予彭旭东人民币一万元罚款和警告的行政处罚。 

4.尤连春，作为企业主管生产经营和安全工作的负责人，废旧钢铁装车未与彭旭东签订协议，未安排专门安全员对吊装作业现场进行安全管理。违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十六条第二款的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百条第二款和《法库县应急管理局行政处罚自由裁量标准》第二十八条“行政裁量权基准”第四项的规定。建议应急管理部门给予尤连春人民币一万元罚款的行政处罚。

5.王某某，作为废旧钢铁货车车上作业人员，从事吊车装卸具体操作工作，未按规定佩戴安全帽，未系安全绳，违反作业规程和安全规定，对事故发生负有责任，鉴于在事故中已死亡，免于追究责任。 

6.刘洪文，作为依牛堡镇安全生产监管部门负责人，未及时发现属地企业违反规定对外发包工程项目行为。对事故发生负有监管不到位责任，建议依牛堡镇党委政府依规对刘洪文进行处理。

7.闻军，作为县粮食收储企业安全生产监管工作负责人，未及时发现属地企业违反规定对外发包工程项目行为。对事故发生负有监管不到位责任，鉴于县发展改革局负有粮食收储领域安全监管责任，闻军组织人事关系在县农业技术推广与行政执法中心，建议县发展改革局会同县农业技术推广与行政执法中心依规对闻军进行处理。

五、整改措施

1.事故单位要认真履行安全生产的主体责任，进一步健全和落实安全生产责任制、安全生产规章制度和各工种操作规程。严格对外承包工程项目程序，加强进场施工设备安全和人员资格检查审验。进一步加强临时雇佣人员作业人员安全生产教育培训，严格工人入厂“三级”教育制度，提高作业人员安全知识，培养作业人员自我防护安全意识。杜绝同类事故和其他事故发生。

2.法库县依牛堡镇加强属地监管责任的落实，及时掌握辖区企业生产经营和建设情况，确保不出现监管盲区和漏洞。

3.法库县发展改革局要加强粮食收储领域安全监管，及时掌握行业监管企业生产经营情况。定期开展安全检查和隐患排查，杜绝生产安全事故发生。