海城市宝得农业机械制造有限公司901机械伤害事故调查报告

海城市宝得农业机械制造有限公司

“9.01”机械伤害事故调查报告

2017年9月1日8时40分左右，海城市宝得农业机械制造有限公司机加车间140车床车工黄兴荣在加工农机具零部件时发生机械伤害事故，造成1人死亡。

事故发生后,死者家属于当日13时20分向当地高坨派出所报案，高坨派出所经现场初步了解及企业配合调查后，于当日17时报告给高坨镇政府。高坨镇政府接到事故报告后，立即向我局报告。我局接到报告后，立即派出工作人员前往事故现场调查核实，经现场勘察和调查了解初步认定为生产安全事故。经市政府领导批准成立了由安监局、公安局、监察局、总工会等组成的生产安全事故调查组，并邀请了检察院派员参加，依法对该起事故展开了调查取证工作。

调查组通过现场勘验、调查取证和事故技术分析，查清了事故发生的经过、原因，认定了事故性质和责任，提出了对责任单位和有关人员的处理建议，并针对事故原因及暴露出的管理问题，提出了具体的事故防范措施，现形成调查报告如下：

一、事故发生单位基本情况和有关情况

（一）事故发生单位基本情况

事故发生单位为海城市宝得农业机械制造有限公司。该公司于2009年8月17日依法取得企业法人营业执照，该公司注册号210***********2，企业性质为有限责任公司，地址：海城市高坨镇高坨村191号，法定代表人刘丙超，经营范围：农业机械制造、销售,公司现共有员工7人。

（二）事故车间相关情况

事故发生在该公司机加车间140车床。该公司车间建筑面积200多平方米，现有车床、钻床、铣床、剪板机、电焊机、切割机、折弯机等机械设备共计11台。其中车床2台，车床主要零部件构成有：卡盘、顶针、车刀、传动装置等，该车床主要为农业生产维修加工零部件。车间设有车工、电焊工、勤杂工、管理人员共计6人，实行单班制生产，工作时间：上午7点30分至11点30分；下午12点30分至16点30分。

二、事故发生经过及抢救情况

2017年9月1日上午8点40分左右，海城市宝得农业机械制造有限公司机加车间140车床车工黄兴荣在加工农业机械用具提升机轴件时，不慎将右臂腋下衣袖部位工作服绞缠在卡盘和顶针之间的提升机轴件上，由于机器旋转牵拉遂将其上半身牵拉至车床上，致使其面部右侧部位被牵拉紧贴在直径约30厘米的圆形钢质卡盘上，由于卡盘飞速旋转摩擦，造成黄兴荣右侧面部损伤。此时，被西侧约20米处，正准备到东侧取扳手的电焊工顾玉清路过发现，顾玉清立即将140车床电源关闭，并喊来老板刘丙超和车间主任刘文进，老板刘丙超来到机床后，迅速抱起黄兴荣上身，并组织工人顾玉清和一些客户等人找来壁纸刀，剪断缠在提升机轴件上的工作服，然后将黄兴荣从机床上卸下来，平放在地上。此时黄兴荣双眼紧闭，喘长气，脸部右侧部位已严重损伤，血肉模糊，意识不清，与其沟通无反应。与此同时，安全员刘健拨打高坨镇及新台子医院120求救，因两所医院120救护车都不在家，于是安排该公司用户的车到高坨医院接医生前来救治，医生到达对黄兴荣进行现场抢救，经抢救无效黄兴荣死亡。

事故发生后五小时，死者家属向当地派出所报案，派出所接到报案后到该企业展开调查，该企业对事故发生的时间、经过无异议，并配合调查。

三、事故伤亡情况和直接经济损失

（一）人员伤亡情况

事故造成1人死亡。死者：黄兴荣，男，61周岁，家庭住址：海城市高坨镇八面村村民。

（二）直接经济损失

事故造成直接经济损失约60万元。

四、事故原因和事故性质

（一）直接原因

车工黄兴荣当班作业时，未按公司《车床操作规程》规定站在操作位置，因其身体与车床接触较近，未能保持安全距离规范操作，造成右臂腋下衣袖部位工作服绞缠在农机具提升机轴件上，导致该起事故发生。黄兴荣违章作业，是造成该起事故发生的直接原因。

（二）事故间接原因

1、该公司车间主任刘文进，未能认真履行车间负责人职责，对黄兴荣岗前安全生产教育和培训工作不到位，对黄兴荣生产作业期间履职情况督促检查不利，也是造成该起事故的间接原因。

2、该公司安全员刘健，未能认真履行安全管理职责，对机加车间140车床运行中存在的安全隐患重视不够，对黄兴荣违章操作行为未能及时发现，也是造成该起事故发生的间接原因。

3、该公司法定代表人刘丙超未认真履行公司主要负责人安全管理职责，对公司机加车间安全管理不到位，也是造成该起事故发生的间接原因。

4、海城市宝得农业机械制造有限公司未能认真贯彻落实《安全生产法》，对该公司机加车间安全管理和监督检查不到位，对从业人员的安全生产教育培训不到位；对岗位工人不遵守本公司安全管理制度监督检查不到位；对本公司安全监管人员履行岗位职责情况监督管理不到位，也是造成该起事故的间接原因。

（三）事故性质

经认定：海城市宝得农业机械制造有限公司“9•01” 机械伤害事故是一起生产安全责任事故。鉴于该公司主要负责人在事故发生后，未按规定时限报告，属于迟报事故。

五、责任认定及处理建议

（一）事故单位责任认定及处理建议

1、海城市宝得农业机械制造有限公司。该公司未认真落实《安全生产法》，未认真履行企业安全生产主体责任；未能依法履行统一管理责任；对本公司机加车间安全管理不到位；对从业人员教育、培训工作不到位；对教育、督促从业人员遵守本单位安全管理规章制度和岗位操作规程执行情况不到位，其行为违反了《安全生产法》第17条、25条、41条等之规定未能及时发现，及时整改，导致了事故的发生，造成一人死亡，该公司对该起事故负有主体责任，建议安监部门依据《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》（安监总局令第13号）第十四条第一款之规定对其进行经济处罚。

（二）责任人认定及处理建议

1、黄兴荣。该人在生产作业期间，未按规定站在操作位置规范操作，违反了该公司《机械制造类公司车床操作规程》第九条规定：”工作时必须侧身站在操作位置，禁止身体正面对着转动的车件。工作时工作服的领口、袖口和腰部位置必须做到三紧，并与车床保持一定距离。”。因其未按规范操作，其行为违反了《安全生产法》第54条的规定，黄兴荣违章作业，导致了该起事故发生，是事故的直接责任人，应对该起事故负直接责任，鉴于本人已在事故中死亡, 责任不予追究。

2、刘文进。海城市宝得农业机械制造有限公司车间主任。该人作为该公司车间安全管理责任人，未认真贯彻落实该公司安全管理规定，对车间安全管理不到位，对车工黄兴荣岗前安全生产教育和培训及其生产作业期间履行岗位情况监督检查不到位，其行为违反了《安全生产法》第22条的规定，因其履职不利，导致事故发生，应对该起事故的发生负有管理责任，鉴于其年龄62周岁偏大，建议对其调整岗位或劝退处理。

3、刘健。海城市宝得农业机械制造有限公司安全员。该人作为该公司安全管理责任人，未能认真落实公司安全管理规定，对车工黄兴荣岗前安全生产教育和培训不到位，并对其违反公司车工操作规程作业，未能及时发现，其行为违反了《安全生产法》第22条第（六）款之规定，因其履职不利，导致事故发生，应对该起事故发生负有重要管理责任，依据《安全生产法》第94条第（三）款之规定，建议对其进行经济处罚。

4、刘丙超。海城市宝得农业机械制造有限公司法定代表人。该人作为法定代表人，未建立、健全公司安全生产责任制；未组织制定并实施本公司安全生产教育和培训计划；未督促、检查本公司安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；未及时、如实报告生产安全事故等，其行为违反了《安全生产法》第18条第（一）、（三）、（五）、（七）款之规定等方面，未能依法履行公司主要负责人安全生产管理职责，因其履职不利，导致该起事故发生，应对该起事故的发生负有领导责任，鉴于事故发生单位主要负责人刘丙超迟报事故，其行为违反了《安全生产法》第18条第（七）款之规定，建议安监部门依据《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》第11条第（二）款之规定对其进行经济处罚。

  六、事故防范和措施建议

（一）高坨镇政府要认真吸取事故教训，依法履行安全生产属地监管原则，切实加大对辖区各类生产经营单位的日常安全监管工作，特别是国家安排部署安全生产大检查期间，更要抓住工作重点，对辖区行业企业按照风险等级层次，有重点，有计划、有步骤地依法加大隐患排查治理，不定期进行各类行业生产安全大检查，切实抓出成效，坚决防范各类生产安全事故再次发生，确保辖区人民生命和财产安全。

（二）海城市宝得农业机械制造有限公司要认真履行安全生产主体责任，建立完善的企业法人管理体系，严格落实安全生产责任制，切实强化对从业人员的岗前教育和培训，特别是要严格落实本公司的各项规章制度和岗位操作规程的执行情况，改进公司安全管理，对公司管理人员进行安全教育和培训，提高安全管理水平，改善车间相关设备设施的安全防护缺陷。立即召开会议向本公司通报该起事故情况，认真吸取事故教训，并认真组织开展一次全公司的隐患排查治理工作，及时消除事故隐患，做到警钟长鸣，防患未然。切实防范各类生产安全事故的发生。

（三）海城市宝得农业机械制造有限公司的在职职工，必须树立安全意识，生命高于一切的安全生产理念。增强自我保护意识，有权对本单位的安全生产工作存在的问题提出批评、检举、控告；有权拒绝违章指挥和强令冒险作业行为，时刻不忘安全。必须从入厂就自觉接受企业的安全教育和培训，熟悉企业有关的规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，并严格遵守本公司的安全管理规章制度和操作规程，服从管理，确保人身安全。

海城市生产安全事故调查组

二0一七年十月二十七日