佰赞空间设计（上海）有限公司123高处坠落死亡事故调查报告
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于2022年01月26日发表
2019年12月3日上午7时40分左右，在河间路555弄3号楼3003室居民家室内装修施工现场，佰赞空间设计（上海）有限公司发生一起高处坠落事故，造成一人死亡。根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（***令第493号）和《上海市实施〈生产安全事故报告和调查处理条例〉的若干规定》（沪府规﹝2018﹞7号），由杨浦区人民政府授权，区应急局牵头，会同区总工会、区建设管理委和区公安分局组成事故调查组。调查组通过现场勘查、调查取证、综合分析等，查明了事故发生的原因，认定了事故的性质，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议和防范措施。现将情况报告如下：
一、基本情况
（一）事故相关单位情况
施工单位：佰赞空间设计（上海）有限公司（以下简称佰赞公司），注册地址：上海市宝山区牡丹江路1325号四楼A-4009Y，属于有限责任公司（自然人投资或控股），法定代表人：董某某，经营范围：建筑装饰装修工程设计、施工等。
（二）合同签署等调查情况
1、2019年11月3日，房屋产权人乔某与佰赞公司签订了《上海市家庭居室装饰装修施工合同》，合同编号：0003195，工程施工地址：河间路555弄3号楼30层03室，合同价款人民币58333元（大写：伍万捌仟叁佰叁拾叁元）。佰赞公司工程部于11月10日将该工程交由自然人仲某某负责。
2、明月坊物业管理处向乔某出具的《装修申报表》，载明装修地址：河间路555弄3号楼3003室，装修单位创世爱家（创世爱家为佰赞公司的广告招牌），施工负责人为仲某某。
3、2019年11月14日，佰赞公司进行了开工仪式。11月17日，仲某某因故离开施工现场,不再负责该工程。11月28日，佰赞公司又将该工程交由自然人张某某负责。11月29日，张某某与佰赞公司设计师张某、业主乔某到现场确认施工要求后，安排其妻子及作业人员杨某某于12月1日一同进场作业。12月2日，张某某用钢筋和角铁对外平台空隙进行了连接。
4、比照产权户型图与施工设计效果图，该事故区域为30层03室与04室之间外平台（该平台为非产权权属区域）破墙搭设的房间。
5、现场作业人员张某某、杨某某均未与佰赞公司签订劳动合同。
二、事故发生经过及救援情况
12月3日上午7时左右，杨某某到施工现场后，张某某安排其一同进行外平台预留槽混凝土浇筑准备工作。两人将黄沙、石子和水泥搬到外平台上，张某某的妻子负责提水，张某某站在平台东面外侧临边处，杨某某站在平台西面内侧共同搅拌混凝土。作业到7时40分左右，张某某作业用的铁锹木把突然断裂，导致其失稳从平台坠落至地面。
事故发生后，小区居民拨打了“110”、“120”电话，经医护人员现场确认张某某已当场死亡。
三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
（一）事故伤亡情况
此次事故造成张某某（男，53岁，江苏人）一人死亡。
（二）事故直接经济损失
直接经济损失约75万元。
四、现场勘查情况和技术鉴定分析
（一）现场勘查情况
1、事故发生地位于河间路555弄明月坊小区，人员坠落点在该小区3号楼东南角03室与04室之间的地面上。
2、河间路555弄3号楼为一幢34层居民住宅楼。
3、事故发生点位于30层03室南侧卫生间室外平台，该平台中间有一预留槽，预留槽内有捆扎好的钢筋、木板填充，预留槽宽约0.72米，近建筑内侧边长约2米，外侧边长约2.5米。
4、该平台上有两把木柄铁锹，位于外侧的铁锹木质柄已断开，断下的柄长约0.8米，铁锹残缺的柄长约0.4米，铁锹头插在搅拌的混凝土上。
（二）技术鉴定分析
2019年12月3日，上海市公安局杨浦分局，出具了《居民死亡确认书》，张某某死亡原因：高坠。
五、事故发生原因和事故性质
（一）事故发生的原因
1、直接原因
临边作业未按规定采取安全防护措施。
2、间接原因
（1）佰赞公司现场安全管理缺失，未能及时发现消除现场存在的安全隐患。
（2）佰赞公司用工不规范，未按规定对作业人员进行安全教育和培训，作业人员安全意识淡薄。
（二）事故性质
事故调查组经调查认定，这是一起生产安全责任事故。
六、对事故责任者的责任认定和处理建议
（一）对事故责任者的责任认定和处理建议
1、张某某，施工现场负责人，对事故发生负有直接责任。鉴于其在事故中已死亡，建议不予追究责任。
2、赵某，佰赞公司工程部经理，对事故发生负有责任。建议区安全生产监管部门责成佰赞公司按照公司管理规定对其进行处理。
3、董某某，佰赞公司法定代表人，对事故发生负有领导责任。建议区安全生产监管部门依法对其给予行政处罚。
（二）对事故责任单位的责任认定和处理建议
佰赞公司，对事故发生负有责任。建议区安全生产监管部门依法给予其行政处罚。
七、事故防范和整改措施
（一）佰赞公司必须严格遵守安全生产法律法规，落实安全生产主体责任，建立安全生产管理制度和操作规程，制定并严格执行安全生产教育和培训计划，提高作业人员安全意识和事故防范能力，督促作业人员严格执行本单位安全生产管理和操作规程。
（二）佰赞公司应认真开展安全生产检查，举一反三，吸取事故教训，规范企业用工，加强对作业现场的安全管理，落实作业现场的各项安全防护措施。
佰赞空间设计（上海）有限公司
“12.3” 高处坠落死亡事故调查组
2020年1月20日
