转发鄂州市医保局曝光欺诈骗保典型案例（2021年第一期）

　　 案例一、“黄XX”冒用精准扶贫对象身份住院案

　　    经查，我市村民郑XX将自己的社保卡（医保卡）等相关证件借给村民黄XX，黄XX冒用郑XX的身份于2019年7月在省某医院住院，总费用23530.91元，并以郑XX身份报销医保费用19154.07元。其中：基本医疗报销9692.66元，精准扶贫补充医疗保险报销9461.41元，医疗救助应领金额2023.75（未领取）。黄XX2019年参加了我市居民医保，但并非精准扶贫对象。而郑XX属我市精准扶贫对象身份，可享受比基本医保报销比例更高的精准扶贫医保报销政策。本次住院黄XX冒用精准扶贫对象身份多报销了9461.41元。  

　　    黄XX行为属于冒用他人之名（精准扶贫对象身份）住院骗取医保基金行为，应依据《中华人民共和国社会保险法》第八十八条规定进行处罚。鉴于黄XX积极配合调查，主动讲清问题、主动退款，具有《中华人民共和国行政处罚法》第二十七条规定的从轻处罚情节。经研究，作出如下处理：

　　    1、 追回骗取的补充医疗保险报销款9461.41元；

　　    2、 并处骗取金额的2倍罚款，计18922.82元。

　　同时，对郑XX出借自己社保卡等相关证件行为进行批评教育，责令其不得再犯。

　　案例二、某民营医院减免个人自付费用诱导住院案

　　    经查，我市某民营中医院在收治住院病人时，要求病人缴纳了400元预付款，而在出院结算时，该医院没有按实际结算金额再另外收取应由病人个人支付的医疗费用，存在违规减免费用、包干治疗诱导病人住院情形。通过结算系统核查统计，2020年5-11月间，该院存在该情形4例，共计减免费用3598元，涉及医保基金12045.50元。

　　    依据我局与该医院定点管理协议第二十九条和第五十八条第二十四款约定，经研究，作出如下处理：

　　    1、全额追回违规医保基金12045.50元。

　　    2、责令该医院批评教育相关工作人员，进一步完善有关制度，于1个月内完成整改，并提交书面整改报告。

　　案例三、某民营医院减免个人自付费用诱导住院案 

　　    经查，我市某卫生院康复科住院病房摆放的住院床全部为康复科用来给病人做治疗用的治疗床，不符合住院病床标准，经核实，属门诊病人挂床住院治疗，涉及住院病人12人，违规费用28119.9元；对该院住院病房检查还发现，该院住院未在院人数达22人，核实为挂床住院行为，按该院当年人日均住院费用为234元计算，22人的违规费用为5148元。以上小计28119.9元。 

　　    该卫生院对1人减免了应该由个人支付的住院费用，认定属诱导住院行为，涉及医保基金1849.47元。 

　　 依据我局与该医院定点管理协议第二十九条和第五十八条第一款约定，经研究，作出如下处理： 

　　 1、全额追回挂床住院违规医保基金28119.9元、诱导住院违规医保基金1849.47元。合计29969.37元。 

　　 2、责令该医院批评教育相关工作人员，进一步完善有关制度，于1个月内完成整改，并提交书面整改报告。 

　　案例四、某医院超标准收费、重复收费骗取医保基金案 

　　 经查，我市某医院存在下列违规收费行为：一是在收取“超敏C反应蛋白测定”费用时，同时收取“C—反应蛋白测定(CRP)”费用；在静脉输液时收取“动静脉置管护理”费用，在静脉输液使用留置针时收取“静脉穿刺置管术”费用，医院“一级、二级、三级护理、特级护理”次数远大于住院天数，“住院诊查费”次数远大于住院天数。以上认定为重复收费；二是在“腹腔穿刺术”收费时，物价标准为58.00元，该院收费为70.00元，超出标准12.00元。在进行“钾氯钠钙”测定时，实际使用“电极法”，但该院按“干化学法”高标准收费。以上认定为超标准收费。 

　　    以上违规收费涉及医保基金合计86546.9元。 

　　    依据我局与该医院定点管理协议第五十八条第八款、第九款的约定，经研究，作出如下处理： 

　　 1、全额追回违规医保基金。追回该医院医保违规费用，合计86546.9元。 

　　    2、限期整改。责令该医院批评教育相关工作人员，进一步完善有关制度，于1个月内完成整改，并提交书面整改报告。