佛山市高明区222高处坠落事故调查报告

2017年2月22日，佛山市高明区杨和镇顺兴发白铁通风工程部1名工人在佛山市川东磁电股份有限公司作业时发生高处坠落生产安全事故，造成１人死亡。

根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》的相关规定，高明区政府成立了由高明区安监局、高明公安分局、高明区监察局、高明区人资社保局、高明区总工会、高明区安监局杨和分局等组成的“2·22”事故调查组，并邀请了高明区检察院派人参与事故调查。调查组坚持科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则，通过现场勘查、调查取证、鉴定，分析研究，查明了事故发生的经过、原因，认定了事故性质和事故责任，并提出对事故责任单位和责任人的处理建议及防范整改措施。

一、事故基本情况 

（一）事故发生单位基本情况

佛山市高明区杨和镇顺兴发白铁通风工程部（以下简称顺兴发工程部）持有《营业执照》，注册号:440***********5；地址：佛山市高明区杨和镇和顺路90号-1号铺位；类型：个体户；经营者：翁立发；注册日期：2015年6月1日；经营范围：白铁通风设备加工。

佛山市川东磁电股份有限公司（以下简称川东公司），持有《营业执照》，统一社会信用代码：9144***********397；类型：股份有限公司（非上市、自然人投资或控股）；住所：佛山市高明区杨和镇沧江工业园和顺路372号；法定代表人：何华娟；注册资本：人民币伍仟贰佰陆拾捌万元；成立日期：2002年3月29日；经营范围：制造、销售：电子元器件和组件，家用电器及配件，智能家居配件，汽车零部件及配件，传感器，磁性材料及器件，磁应用成套机械装备和机组，磁电器产品，工业电器及温敏电子元件，五金件及弹簧加工制造，塑料制品；技术咨询和技术服务；货物进出口、技术进出口。

（二）制作及安装通风管道项目发包情况

 2017年2月，川东公司注塑车间需要进行通风管道改造。2月13日左右，川东公司工作人员卢冠财联系顺兴发工程部经营者翁立发商谈注塑车间通风管道改造事项，翁立发前往川东公司注塑车间查看通风管道改造现场。2月16日，翁立发向川东公司提供了通风管道拆装的《报价表》。川东公司内部审批后，同意由翁立发进行通风管道拆装施工，并通知翁立发进行施工。川东公司与顺兴发工程部未签订施工合同，未签订安全生产管理协议。

二、事故发生经过和事故救援情况

（一）事故发生经过

2017年2月18日，顺兴发工程部翁立发、翁立达进入川东公司注塑车间进行通风管道拆除作业。2月20日，翁立发租用脚手架运到川东公司注塑车间，翁立发、翁立达在注塑车间自行安装了2个门式脚手架，使用该脚手架进行施工作业。

2月22日上午10时40分许，顺兴发工程部工人翁立达在川东公司注塑车间进行风管安装作业时，从脚手架高处坠落。现场工人马上组织抢救，并拨打120。120医生到场后将伤者翁立达送往明城华立医院救治，随后转往高明区人民医院抢救，经抢救无效于2017年2月23日凌晨2时许死亡。

（二）事故应急救援情况

事故发生后，川东公司以及顺兴发工程部员工马上组织救援，报120、110。随后，高明公安分局、高明区安监局以及杨和镇政府等部门有关领导和人员迅速赶赴现场开展救援、现场处置工作，设置警戒带划设警戒区，保护事故现场，应急救援管理工作基本符合要求。

（三）事故现场勘查（鉴定）情况

1.事故发生位置位于川东公司注塑车间物料房旁边的简易门式脚手架。2.注塑车间搭建有2个门式简易脚手架，发生事故的脚手架位于物料房旁边的窗户边。发生事故的脚手架高4.99米，在脚手架上部共有2层踏板，第一层踏板距离地面高度3.94米，第二层踏板距离地面高度4.99米。脚手架长1.87米，宽1.24米。3.发生事故的简易脚手架第一层、第二层为简易踏板，由金属管焊接组成，踏板（平台）没有安全防护设施。第一层、第二层踏板之间的立柱已经倾斜，有1个立柱连接位置已脱开。4.现场没有安全帽、安全带等劳动防护用品，没有高处坠落安全警示标志。没有作业时的围蔽设施或警示标志、标识。5.简易脚手架下方有一条电缆和绑带。

三、事故人员伤亡和直接经济损失 

（一）事故造成的人员伤亡情况

事故造成1人死亡，死者翁立达，男，汉族，24岁，广东五华县人。

（二）事故造成的直接经济损失情况

经统计，事故直接经济损失约28万元。

四、事故发生的原因和事故性质 

（一）事故发生的原因

１.直接原因

施工现场未设置安全警示标志；翁立达安全意识淡薄，未取得高处作业资格证从事高处作业；在高处作业时，未佩戴安全带、安全帽等个人防护用品，从脚手架高处坠落地面，是导致此次事故发生的直接原因。

２.间接原因

（1）川东公司未严格执行外来施工人员管理办法，未与顺兴发工程部签订安全生产管理协议；未对施工作业现场进行监管。

（2）顺兴发工程部，未制定安全生产规章制度和操作规程，未开展事故隐患排查治理，未为作业人员配备劳动防护用品，未采取有效的安全防护措施，未对作业人员进行安全生产教育和培训。

（3）顺兴发工程部主要负责人翁立发未依法履行安全生产管理职责。

（二）事故性质

根据调查认定，高明区顺兴发工程部“2·22”高处坠落事故是一起一般生产安全责任事故。

五、事故责任的认定及对事故责任者的处理建议 

（一）建议免于追究责任人员

翁立达，安全意识淡薄，未取得高处作业资格证，未佩戴安全带、安全帽等个人防护用品，不慎从脚手架高处坠落地面，对事故发生负有责任，因其在事故中死亡，建议免于追究其责任。

（二）建议给予行政处罚的单位和个人

1.顺兴发工程部（经营者翁立发），未落实安全生产主体责任，未依法履行安全生产管理职责，对事故发生负有责任。建议高明区安监局依据《中华人民共和国安全生产法》有关规定给予行政处罚。

2.川东公司未认真落实安全生产主体责任，对事故发生负有责任。建议高明区安监局依据《中华人民共和国安全生产法》有关规定给予行政处罚。

（三）其它处理建议

卢冠财，作为川东公司安全管理人员及该管道改造项目负责人，未依法履行安全生产管理职责，建议川东公司按照公司规章制度给予处理。

六、事故防范和整改措施

为了认真吸取事故教训，贯彻落实“安全第一，预防为主，综合治理”的方针，防止类似事故的发生，落实事故“四不放过”原则，提出以下防范和整改措施：

（一）提高认识，深刻吸取事故教训。

杨和镇政府及各有关部门要进一步提高对安全生产工作认识，牢固树立科学发展、安全发展理念，坚守“发展决不能以牺牲人的生命为代价”这条红线。进一步加强节后复产复工安全生产监管工作，深刻吸取事故教训，采取切实有效措施，防范生产安全事故。

（二）突出重点，强化生产经营单位发包项目管理。

生产经营单位要进一步加强工程发包项目的安全管理，不得将工程项目发包给不具备资质的单位或者个人，要加强对承包单位资质的审查，与承包单位签订专门的安全生产管理协议，或者在合同中明确各自的安全生产管理职责。加强对发包项目的安全管理，开展安全生产教育培训，加强作业现场安全监管，落实专门的安全管理人员，及时制止违规违章行为。

（三）加强宣传，深刻吸取事故教训。

按照事故处理“四不放过”的原则，深刻吸取该起事故教训，杨和镇及有关部门要将该起事故情况向辖区企业进行通报，进一步提高企业对发包项目的安全意识，提高对高处坠落事故的防范意识。扎实做好《安全生产法》等法律法规的宣贯工作，全面提高企业负责人对安全生产工作的认识，采取有效措施，切实加强安全监管工作，确保我区安全生产形势稳定。