关于民治街道第三工业区城市更新项目99触电死亡事故的调查报告

　　2021年9月9日10时20分许，民治街道第三工业区城市更新项目工地发生一起触电事故，造成1人死亡，直接经济损失约130万元。

　　根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（***令第493号）和《龙华区生产安全事故调查处理工作规则》（深龙华府办〔2017〕9号）的规定，龙华区人民政府成立了由区安委办牵头，市住房和建设局、区应急管理局、区群团工作部（工会）、龙华公安分局、民治街道办事处等部门为成员单位的事故调查组，并邀请区纪委监委、区检察院参加，开展事故调查处理工作。

　　事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故的性质和责任，提出了有关责任单位和责任人员的处理建议。同时，针对事故原因及暴露出来的突出问题，提出了事故防范措施建议。

　　现调查组对本起事故调查完毕，事故调查报告公示如下：

　　一、基本情况

　　（一）事故工程概况

　　民治街道第三工业区城市更新项目位于龙华区龙华大道、民塘路与白松一路交汇处。主要工程内容是建设3栋商业大楼（A栋、B栋、C栋）和1栋公寓楼（D栋）。目前工程处于收尾阶段。

　　涉事工程为：民治街道第三工业区城市更新项目的漏项工程，名称为《民治第三工业区城市更新项目A栋塔楼B2、B3、B4层地下室电梯厅室内二次优化精装工程》（以下简称“涉事装修工程”）。施工内容包括：装饰、电气、设备设施等施工，强电架设、敷设管道及穿线，末端的普通照明、应急照明和普通插座等，合同总价253,785元。该工程由民治第三工业区城市更新项目甲方深圳市佰亨置业有限公司指定分包单位深圳市谦蓝建造装饰工程有限公司实施，深圳市谦蓝建造装饰工程有限公司将工程劳务分包给海安一方建筑装饰工程有限公司。

　　（二）事故相关单位基本情况

　　1.工程发包单位：深圳市佰亨置业有限公司（以下简称“佰亨置业公司”），统一社会信用代码：9144***********99G；主体类型：有限责任公司；住所：深圳市龙华区大浪街道龙平社区鸿荣源尚峻二期3B栋1601；法定代表人：陈瑞岳；成立日期：2010年9月29日；营业期限：至2040年9月29日。经营范围：在合法取得土地使用权的范围内进行房地产开发经营、自有房屋租赁、物业管理、投资兴办实业（具体项目另行申报）、国内贸易。

　　2.工程施工单位：深圳市谦蓝建造装饰工程有限公司（以下简称“谦蓝装饰公司”），统一社会信用代码：91440300MA5FT53M0B；主体类型：有限责任公司；住所：深圳市宝安区新安街道海旺社区N12区新湖路99号壹方中心北区三期A塔4101；法定代表人：黄某；成立日期：2019年9月10日；营业期限：永续经营。安全生产许可证编号：（粤）JZ安许证字〔2020〕021289；有效期：至2023年3月24日。建筑企业资质证书编号：D244313835；有效期：至2021年12月31日；资质等级：建筑装修装饰工程专业承包一级。

　　3.劳务分包单位：海安一方建筑装饰工程有限公司（以下简称“海安一方建筑装饰公司”），统一社会信用代码：91320621MA1MR2XE6H；主体类型：有限责任公司（自然人独资）；住所：海安县墩头镇墩头村7组45号；法定代表人：卢辉荣；成立日期：2016年8月9日；营业期限：2046年8月8日。

　　（三）事故相关人员基本情况

　　1.李某，男，47岁，云南大理人，身份证号：5329261974XXXXXXXX，水电班组工人。《居民死亡医学证明（推断）书》（编号：D442****32625）证明李某死亡原因为触电死亡。

　　2.包某建，男，43岁，江苏苏州人，身份证号码3210831978XXXXXXXX，谦蓝装饰公司总经理助理兼技术负责人，涉事装修工程现场负责人，全面负责涉事装修工程安全生产和环保工作。

　　3.黄某，男，39岁，广东龙川人，身份证号码4416221982XXXXXXXX，谦蓝装饰公司法定代表人。

　　4.夏某，男，34岁，湖北浠水人，身份证号码4211251987XXXXXXXX，谦蓝装饰公司安全员。

　　5.冯某先，男，38岁，广东阳江人，身份证号码4417231983XXXXXXXX，佰亨置业公司工程总监、涉事装修工程甲方负责人。

　　（四）事故现场电气检测情况

　　检修口位置存在两组导线线头，其中红色、蓝色和黄绿双色导电线头已两两接驳并用黑色电工胶布包好，黑色导线和黄色导线线头已剥开，露出金属铜导体，经检测：黑色导线漏铜处对地电压为232.6V，黄色导线漏铜处对地电压为19.1V。

　　（五）政府监管部门履职情况

　　深圳市建筑工程质量安全监督总站监督组于2018年12月20日起对民治街道民治第三工业区城市更新项目进行质量安全监督，截至2021年9月9日，监督组对项目共检查103次，签发执法文书103份，其中首次监督告知书1份，责令整改通知书77份，停工整改通知书25份，省动态扣分49份，公司红色警示1次，个人红色警示1次，公司黄色警示4次。除签发相应的监督执法文书外，监督组对存在问题进行了***整改。

　　二、事故经过及救援情况

　　（一）事故经过

　　9月9日上午，水电安装班班长单国军安排李某和李建彪父子2人前往A栋负二层东侧消防电梯前室进行应急照明灯固定作业并包好灯具线头。根据施工安全管理制度要求，由专业电工进行应急照明接电测试，李某的工作是协助儿子李建彪安装固定灯具。7时30分许，李某和李建彪来到消防电梯前室进入吊顶夹层内进行灯具固定作业。10时15分许，消防电梯前室应急照明灯具全部固定到位，李建彪先通过检修口离开吊顶夹层回到地面收拾物品，李某在吊顶夹层内。10时20分许，李建彪收拾完地面物品，转身看到李某站在铝制人字梯上，两脚发抖，半身在检修口内。李建彪去拉李某过程中被电，判定李某发生了触电事故，于是呼唤工友前来救援，并强行将李某拖离检修口。

　　（二）事故的应急救援

　　发现李某触电后，李建彪立即呼救并将李某脱离电源，在工友到达后，与工友一起将李某转移至二楼走廊，李建彪随后拨打120急救电话，120救护人员到达到现场对李某进行抢救后，宣布李某经抢救无效死亡。

　　（三）事故应急处置的评估意见

　　发现李某发生触电事故后，现场人员立即实施救援，将李某转移至二楼走廊并拨打120急救电话。120救护人员到达到现场对李某进行抢救后，现场宣布李某经抢救无效死亡。政府有关单位接到事故信息后，组织工作人员赶赴现场，开展应急处置和调查取证。本起事故应急救援及时，相关政府单位在事故救援过程中均正常履职，救援过程中未发生次生事故，符合相关法律法规及事故处理工作规范的要求。

　　（四）事故的善后处理情况

　　事故发生后，海安一方建筑装饰公司与死者家属达成赔偿协议，赔偿人民币130万元整，赔偿款项已全部支付到位。

　　三、事故原因及性质

　　（一）直接原因

　　根据电气检测报告和死者司法鉴定报告分析：

　　1.应急照明主电源线处于带电状态。

　　2.李某安全意识淡薄，在应急照明灯具固定到位后，违反施工项目部《建筑电工安全操作规程》接驳应急照明电源线，导致触电身亡。

　　（二）间接原因

　　1.施工单位谦蓝装饰公司未教育和督促从业人员严格执行施工安全管理规章制度和安全操作规程。

　　2.发包单位佰亨置业公司对谦蓝装饰公司安全生产工作统一协调管理不到位，未发现施工安全问题并督促整改。

　　3.谦蓝装饰公司法定代表人黄某未督促、检查本单位的安全生产工作，未消除安全操作规程不落实的安全管理问题。

　　4.谦蓝装饰公司总经理助理兼技术负责人、涉事装修工程现场负责人包某建对施工项目安全生产状况检查不到位，未及时排查并消除安全操作规程不落实的事故隐患。

　　5.谦蓝装饰公司安全员夏某未督促作业人员严格执行项目部安全生产规程制度和安全操作规程；现场安全监督检查不到位，未及时发现并制止作业人员违章操作行为，消除事故隐患。

　　6.佰亨置业公司工程总监、涉事装修工程甲方现场负责人冯某先对谦蓝装饰公司安全生产工作统一协调管理不到位，未及时发现安全操作规程不落实的安全问题并督促整改。

　　（三）事故性质

　　调查组认为，本起事故是一起一般生产安全责任事故。

　　四、事故责任划分及处理建议

　　依照相关法律法规，对本起事故有关单位和人员责任划分及处理意见如下：

　　（一）事故责任单位

　　1.施工单位谦蓝装饰公司未教育和督促从业人员严格执行施工安全管理规章制度和安全操作规程。其行为违反了第四十四条第一款的规定，应对事故的发生负主要管理责任。

　　建议由龙华区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第（一）项的规定对其进行行政处罚。

　　2.发包单位佰亨置业公司对谦蓝装饰公司安全生产工作统一协调管理不到位，未发现施工安全问题并督促整改。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十九条第二款的规定，应对事故的发生负管理责任。

　　建议由龙华区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零三条第二款的规定对其进行行政处罚。

　　（二）事故责任人员

　　1.谦蓝装饰公司法定代表人黄某未督促、检查本单位的安全生产工作，未消除安全操作规程不落实的事故隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（五）项的规定，应对事故的发生负管理责任。

　　建议由龙华区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项的规定对其进行行政处罚。

　　2.谦蓝装饰公司总经理助理兼技术负责人、涉事装修工程现场负责人包某建对施工项目安全生产状况检查不到位，未及时排查并消除安全操作规程不落实的事故隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（5）项的规定，应对事故的发生负管理责任。

　　建议由龙华区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定对其进行行政处罚。

　　3.谦蓝装饰公司安全员夏某现场安全监督检查不到位，未及时发现并制止作业人员违章操作行为，消除事故隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第（5）项的规定，应对事故的发生负管理责任。

　　建议由龙华区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定对其进行行政处罚。

　　4.佰亨置业公司工程总监、涉事装修工程甲方现场负责人冯某先对谦蓝装饰公司安全生产工作统一协调管理不到位，未及时发现施工安全操作规程不落实的安全问题并督促整改。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十九条第二款的规定，应对事故的发生负管理责任。

　　建议由龙华区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零三条第二款的规定对其进行行政处罚。

　　5.李某安全意识淡薄，在应急照明灯具固定到位后，违反施工项目部《建筑电工安全操作规程》接驳应急照明电源线，导致触电身亡。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十七条的规定，鉴于其已在事故中死亡，建议免于追究责任。

　　（三）政府部门的安全监管责任

　　政府相关部门对事故的发生是否负有监管责任，由区监察部门独立开展调查。

　　五、事故防范和整改措施

　　（一）谦蓝装饰公司应取事故教训，切实履行安全生产主体责任。一要定期开展工程项目安全管理督查，督促施工项目管理人员规范施工过程管理；二要加强施工人员安全教育，提高作业人员安全意识，督促施工人员严格执行安全生产规章制度和安全操作规程；三要建立奖惩机制，规范施工作业，杜绝违规施工、冒险作业行为，防止类似事故再次发生。

　　（二）佰亨置业公司要认真吸取事故教训，强化工程承包单位安全生产的统一协调管理。一是召集民治第三工业区城市更新项目现有施工单位和人员召开全员事故警示大会，让相关人员从事故中汲取教训，敲响事故警钟；二是要举一反三，对公司所有在建项目进行全面核查，督促项目承包单位合规经营，强化施工安全监督，封堵管理漏洞，防范生产安全事故的发生。

　　（三）民治街道办要加强辖区在建工程安全生产宣传和监督管理，以宣教提升工程管理人员安全意识，以监管促进工程安全管理水平提升，敦促工程管理单位切实履行安全生产主体责任，规范施工管理，防范生产安全事故的发生。

　　（四）市住房和建设局要加大在建工地安全生产宣传和执法力度，督促在建工地有关单位合法合规经营；敦促有关单位落实电工、焊工、高处作业等特种作业持证上岗，规范现场施工管理，压降建筑领域安全生产事故。

　　民治街道第三工业区城市更新项目

　　“9·9”触电死亡事故

　　2022年1月10日