关于龙华区民治办事处熙园山院1011坍塌死亡事故的调查报告

　　2016年10月11日，位于民治办事处的熙园山院小区发生一起坍塌事故，事故造成1人死亡、1人受伤。事故发生后，根据《关于印发深圳市生产安全事故调查处理工作规范的通知》（深安［2012］10号）规定，龙华区管委会成立了由安委会办公室牵头，从纪检监察局、组织人事局（工会）、安全监管局、规划土地监察大队、城市管理局、城市建设局、龙华公安分局、民治办事处等部门抽调人员组成的调查组，并邀请宝安区检察院派人参加，开展事故调查处理工作。现调查组对本起事故调查完毕，提交事故调查报告如下：

　　一、事故概况及事故发生单位

　　（一）事故概况

　　2016年10月11日，位于龙华区民治办事处熙园山院在进行地下室施工挖掘土方时，土质边坡突然坍塌，造成挖土工人1人死亡、1人受伤。

　　（二）事故发生单位

　　1、民治办事处的熙园山院40-01栋别墅业主是马敏萄，身份证号：532****9801130XXXX，是本次房屋地下室施工工程的发包方。2016年6月19日，马敏萄与深圳市华固土建装饰有限公司签订施工合同，约定按工程设计图纸进行地下室施工，该工程地下室总建筑面积193平方米，合同价为50万元人民币。马敏萄于2016年6月28日向物业管理处提交了装修申请表，并获得批准。

　　2、本次事故的施工承包单位是深圳市华固土建装饰有限公司，该公司是一家私营有限责任公司，注册号：440***********1，住所位于深圳市龙华区观澜街道库坑社区库坑一路4-5店，法定代表人是刘丽丽，注册资本300万元人民币，该公司未取得建筑施工资质和《安全生产许可证》。

　　（二）事故相关单位

　　熙园山院的物业管理服务单位是深圳市鸿荣源物业管理有限公司熙园山院管理处，是深圳市鸿荣源物业管理有限公司的分公司，该分公司统一社会信用代码：9144***********361，办公场所位于深圳市龙华区民治街道民治社区熙龙半山花园56栋01号，该分公司成立于2011年6月24日，负责人是陈瑞岳，主要从事熙园山院的物业管理服务。

　　二、事故经过及救援情况

　　2016年10月11日，深圳市华固土建装饰有限公司安排邹良伟等人对位于龙华区民治办事处的熙园山院40-01栋别墅进行维修施工，在进行地下室维修施工时，工人邹良伟、彭程元负责开挖地下室周围土方施工，廖昌启和李文珍负责用斗车往外搬运泥土。下午16时许，正准备给斗车装土时，开挖的基坑上部土方突然发生坍塌，现场工人急忙后撤，邹良伟、彭程元来不及后撤就被塌下来的土方埋住了，其中邹良伟身体整体被埋在土里，彭程元身体被埋住，只有一个头露在外面。

　　周围的工人发现二人被埋住后，急忙过来刨土救人，工头彭忠玉拨打了110和120电话求助。120急救车很快赶到现场，现场工友们先是挖出彭程元，彭程元被救出时还有气息，后送到医院经抢救后脱离了生命危险；邹良伟被挖出时已经没有呼吸，120医生进行了现场急救后宣布邹良伟抢救无效死亡。

　　三、事故造成伤亡人数及直接经济损失

　　（一）事故造成的人员伤亡情况

　　事故共造成1人死亡、1人受伤。

　　死者邹良伟，男，53岁，汉族，湖南省蓝山县人，身份证号码: 432****9630803XXXX。宝安区公安司法鉴定中心出具的《居民死亡医学证明（推断）书》（编号：4403***********57）证明邹良伟的死亡原因为窒息死亡。

　　伤者彭程元，男，63岁，汉族，湖南省蓝山县人，身份证号码: 432****9531016XXXX，目前尚处于康复治疗中。

　　（二）事故造成的直接经济损失情况

　　直接经济损失80万元人民币。

　　四、事故原因及性质认定

　　（一）直接原因

　　1.在进行土方开挖作业时边坡的坡度过大，且边坡台阶高度较大，存在掏挖现象，故而导致土层失稳发生坍塌事故。违反了《建筑施工安全技术统一规范》（GB50870-2013）（第4.3.2条）的相关规定。

　　2.该房屋地基周围地下室以上土质松软，或因挖掘作业改变地下水位等原因导致土层不稳、易于滑动。

　　（二）间接原因

　　1.深圳市华固土建装饰有限公司未履行企业安全生产主体责任，施工作业人员安全培训不足，无施工资质违规承接建筑施工工程，土方工程作业未编制施工安全技术方案，施工作业现场安全措施不足，作业现场安全管理不严。违反了《建筑施工安全技术统一规范》（GB50870-2013）第4.1.2条、第4.1.4条的相关规定。

　　2.施工人员安全意识淡薄，在施工现场危险地带违章操作，违反了《建筑施工安全技术统一规范》（GB50870-2013）第4.1.1条）的相关规定。

　　3.开挖过程中未对基坑的坡度、水平位移、地下水位等安全技术参数进行监测。无有效的土方开挖应急措施。不符合《建筑基坑工程监测技术规范》GB50497-2009第3.0.1条等技术标准的要求。

　　4.熙园山院40-01栋别墅业主马敏萄把建筑物维修和土方开挖工程发包给无资质的施工单位，且对施工现场监督不力。

　　5.深圳市华固土建装饰有限公司主要负责人刘丽丽督促、检查本单位安全生产工作不到位，未及时消除安装施工中的安全隐患。

　　五、事故性质、责任划分及处理建议

　　（一）事故性质

　　调查组认为，本起事故是一起生产安全责任事故。

　　（二）责任划分及处理意见

　　依照相关法律法规，对该起事故有关单位和人员责任划分及处理意见如下：

　　1.深圳市华固土建装饰有限公司未履行企业安全生产主体责任，施工作业人员安全培训不足，无施工资质违规承接建筑施工工程，土方工程作业未编制施工安全技术方案，施工作业现场安全措施不足，作业现场安全管理不严，导致发生安全生产事故，造成1人死亡、1人受伤的严重后果，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》（2014版）第十七条的规定，应对本起事故的发生负主要责任。

　　建议由龙华区安全生产行政执法监察大队按根据《中华人民共和国安全生产法》（2014版）第一百零九条第一项的规定对其进行行政处罚。

　　2.深圳市华固土建装饰有限公司主要负责人刘丽丽督促、检查本单位安全生产工作不到位，未及时消除安装施工中的安全隐患，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》（2014版）第十八条第五项的规定，应对本起事故的发生负领导责任。

　　建议由龙华区安全生产行政执法监察大队根据《中华人民共和国安全生产法》（2014版）第九十二条第一项的规定，对其进行行政处罚。

　　3.熙园山院40-01栋别墅业主马敏萄把建筑物维修和土方开挖工程发包给无资质的施工单位，且对施工现场监督不力，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》（2014版）第四十六条第一款的规定，应对本起事故的发生负管理责任。

　　建议由龙华区安全生产行政执法监察大队按《生产安全事故罚款处罚规定(试行)》第十九条第一项的规定依法对马敏萄进行处理。

　　4.工人邹良伟、彭程元安全意识淡薄，在施工现场危险地带违章操作，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十四条的规定，应对本起事故的发生负直接责任，鉴于邹良伟已经死亡、彭程元受伤，建议免于追究责任。

　　六、事故防范和整改措施

　　（一）责成深圳市华固土建装饰有限公司全面开展安全生产检查，对查找出来的安全隐患进行彻底整改，对全体员工进行安全教育培训，按照取得的施工资质范围进行施工作业，认真吸取事故教训。

　　（二）责成深圳市华固土建装饰有限公司按内部规定追究内部相关人员的责任，避免类似事故的再次发生，并将内部处理结果报区安监局。

　　（三）责成深圳市鸿荣源物业管理有限公司对其物业服务分支机构严格要求，加强各物业小区的安全管理，加强对建筑装修、维修作业的巡视检查，在龙华区行政区域承接的物业服务业务及时向区城市建设局进行备案，积极配合政府部门的物业安全监管行动。

　　（四）责成民治办事处对其辖区的建筑装修工程加强安全管理，严格查处违法违规施工作业现象。

　　（五）责成熙园山院40-01栋别墅业主马敏萄把建筑物维修工程发包给有资质的施工单位，严格控制房屋维修的施工作业范围，积极配合物业服务单位和政府主管部门的安全监管。

　　龙华区民治办事处熙园山院“10.11”坍塌死亡事故调查组