关于广州市花都区狮岭镇419高处坠落事故调查结案的通报

各有关单位：

　  2014年4月19日，广州市花都区狮岭镇前进村新谢屋2巷11号一自建房（以下简称“新谢屋自建房”）发生高处坠落事故，事故造成1人死亡。事故发生后，花都区人民政府成立事故调查组，按照 “四不放过”原则对事故展开调查并已审批结案。现对该事故的调查处理情况通报如下：

　  一、事故经过

　  2014年2月开始，刘贻东装修工程队承接了新谢屋自建房内外墙、地面装修工程，装修工人自己掌握上班时间，大部分时间都是早上6点左右开始到场施工。 2014年4月19日上午6点左右，装修工人张玉良在电梯井旁施工作业时，不慎掉入电梯井里，经人发现后，张玉良亲属刘贻东等人将张玉良拉出电梯井，后拨打“110”、“120”，公安民警、医生到场抢救，经医生确认张玉良死亡。 

　  二、事故原因分析

　  （一）直接原因

　  张玉良在没有任何安全防护的电梯井口旁进行施工作业，不慎掉入电梯井内，在下坠过程中，头部多次碰到安装在电梯井内的铁制附墙件导致事故发生，是造成本起事故的直接原因。

　  （二）间接原因

　  1、事故当事人不具备必要的安全生产知识。张玉良上岗前未参与安全生产教育和培训，不具备必要的安全生产知识。

　  2、事故单位不具备安全生产条件。刘贻东未申领工商营业执照，依法开展生产经营活动。

　  3、事故单位未组织安全培训。雇主刘贻东未对张玉良进行岗前和在岗的安全生产教育和培训，未保证张玉良熟悉相关岗位的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握必须的安全操作技能。

　  4、事故单位未设置安全防护设施。新谢屋自建房每层预留电梯井口无拦护、无警示标志，井内没有防护。在预留电梯井内擅自安装非标提升架，没有按规定设置安全装置；提升架进料口没有防护门、架体周边无防护；提升架未取得检测证。

　  5、事故单位违法发包。屋主陈瑞艺未查验刘贻东的生产经营范围和有关资质，与其个人签订《装修合同》，将装修工程项目发包给无工商营业执照、不具备相应资质的个人。

　  三、事故处理意见

　  （一）事故责任单位及个人

　  1、张玉良对本起事故发生负有直接责任。因张玉良已在本起事故中身亡，故其责任不予追究。

　  2、刘贻东对本起事故发生负有主要责任。由区公安分局按相关法律法规对刘贻东进行处理。

　  3、陈瑞艺对本起事故发生负有重要责任。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十七条第（一）项的规定，由区安监局对陈瑞艺处人民币10万元以上20万元以下的罚款。

　  （二）相关部门管理人员责任

　  1、区城管执法分局狮岭中队主任科员、工地一组组长唐先定，发现新谢屋自建房工地有抢建行为时，虽采取了责令停工要求其补办手续、拆除超大的面积等措施，但未有效地控停该违法违章建筑建到六层，与“4•19”事故的发生有一定的关系，对该起事故发生负有责任。由狮岭镇政府依照有关规定给予唐先定诫勉约谈和通报批评处理，给予区城管执法分局狮岭中队进行全镇通报批评。

　  2、狮岭镇前进村委副主任罗天送，没有切实履行农房建设监管职责，导致新谢屋自建房违法建至六层，与“4•19”事故的发生有一定的关系，对该起事故发生负有责任。由狮岭镇政府依照有关规定给予罗天送诫勉约谈和通报批评处理，给予狮岭镇前进村委进行全镇通报批评。

　  请区公安分局、区安监局及狮岭镇人民政府按照《广州市生产安全事故报告和调查处理规定》（穗府办[2013]5号）第三十七条的规定进行办结，并在规定时限内将处理结果书面报本事故调查组备案。

　  四、预防事故重复发生的措施

　  （一）加大力度宣传建筑相关法律法规，引导农村自建房自觉执行有关建筑安全的法律法规、作业标准和操作规程。加强施工现场安全管理，特别是要加强对“三宝四口五临边”设施的安全管理，及时发现存在的问题和隐患，认真进行整改，确保施工安全。

　  （二）农村村民自建房要进一步强化法律意识，认真落实安全生产主体责任。加强对危险性较大的工程安全管理，将安全生产责任落实到岗位，做到安全投入到位、安全培训到位。自觉规范建筑施工安全生产行为，严守法律底线，确保安全生产。严格现场安全施工，尤其要加强对危险性较大的分部分项工程的安全管理。

　  （三）加强对在建工程施工安全和违建情况的查控。有关监管部门单位要加强对在建工程的监督检查，对存在的安全隐患要采取有效措施，限期整改，落实到位，直至隐患消除；加强违建查控力度，不仅要查得到，关键要控得住，绝不能让已发现的违法违章建设行为继续发生，带来安全事故。

广州市花都区狮岭镇“4.19”高处坠落一般事故调查组

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　2014年8月26日