成都晟发机电有限责任公司20200705一般触电死亡事故调查报告

成都晟发机电有限责任公司

“2020.07.05”一般触电死亡事故调查报告

一、事故简介

7月5日18时35分左右，绵竹市宏远广场四楼众和茶楼发生一起触电事故，造成1人死亡、1人受伤，初步估计直接经济损失约为130余万元。

根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（***令第493号）、《四川省生产安全事故报告和调查处理规定》（省政府令第225号）的有关规定，经绵竹市人民政府授权，由市应急管理局牵头，市纪委监委、市公安局、市总工会、市商务局等部门抽调人员组成了成都晟发机电有限责任公司“2020.07.05”一般触电死亡事故联合调查组对事故进行调查，联合调查组由付大军同志担任组长。

调查组通过现场勘验（聘请第三方机构）、调查取证、综合分析，查明了事故发生的经过及救援情况、事故直接原因和间接原因，认定了事故性质及责任,提出了对事故相关责任单位和责任人员的处理建议、防范和整改措施建议。现将有关情况报告如下：

二、事故基本情况

1、事故单位：成都晟发机电有限责任公司

2、业别：其他

3、单位性质：有限责任公司

4、事故地点：绵竹市宏远广场四楼众和茶楼

5、事故时间： 7月5日18时35分左右

6、事故类别：触电

7、性质：责任事故

8、事故等级：一般事故

9、死伤者情况

10、直接经济损失：初步估计约为130余万元。

三、公司基本情况

成都晟发机电有限责任公司:类型，有限责任公司（自然人投资或控股）；法定代表人，王斌；注册资本，1000万元人民币；成立日期，2010年3月18日；登记机关，武侯区市场监督管理局；核准日期，2019年10月15日；住所，成都市武侯区武侯大道顺江路77号3栋7层24号；经营范围，销售机电产品、空调；机电设备安装工程、建筑装饰装修工程、中央采暖工程设计施工（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。（因成都晟发机电有限责任公司未提供相关资料，该信息从国家企业信用信息公示系统中查询）

绵竹市宏远市场发展有限责任公司：类型，有限责任公司（自然人投资或控股）；成立日期，2000年8月3日；法定代表人，范思培；经营范围，市场开发、商展会招商、市场服务、房地产开发，房地产租赁经营，物业管理（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）；

四、事故经过和救援情况

7月5日14:00左右，罗德明受成都晟发机电有限责任公司主要负责人王斌指派到绵竹市宏远广场进行中央空调维修。15:00左右，罗德明维修好宏远广场五楼楼顶冷却水塔之后，和宏远广场物业管理人员肖强一起到四楼众和茶楼准备排查风柜漏水问题。由于当时茶楼正在营业，肖强便与罗德明商定第二天再来维修漏水的风柜，两人便离开众和茶楼。

1号监控显示，7月5日18:23:06，罗德明驾车进入宏远广场地下停车库，18:25:03，罗德明与妻子王静下车走到地下停车库电梯口。2号监控显示，18:22:14，罗德明背着工具包与王静到达宏远广场四楼的走廊，随后进入众和茶楼。罗德明使用木质人字梯由茶房西侧走廊中央空调风管处，打开约1米高、0.4米宽的长方形人孔，由此进入吊顶夹层区域进行水管漏水维修作业。作业过程中，王静听到罗德明在上面喊了一声，她以为罗德明摔倒了，就顺着梯子爬上去拉他起来，刚接触罗德明就触电摔下梯子。王静立即在周围喊救命，随后茶楼工作人员立即拉下总闸断电。2号监控显示，18:35:17，茶楼电灯全部熄灭，监控随之停止运行。

事故发生后，众和茶楼工作人员立即切断了电源。120救护人员对罗德明实施急救措施后，将其送往绵竹市人民医院急诊科抢救室，后经抢救无效死亡。

王静从梯子顶部摔到地面，造成骶5椎骨折、尾骨骨折。

市级相关部门在接到事故报告后，立即赶往现场了解事故情况并进行初步勘验。

7月6日，绵竹市人民政府安全生产委员会办公室成立 “2020.07.05”事故工作专班，工作专班下设事故调查组、善后工作组、医疗卫生组、群众工作组4个专项工作组，负责事故调查、协调当事各方妥善积极做好伤亡人员赔付、救治及安置事宜等工作。

五、事故相关情况

（一）事故报告中的事故时间为2号监控点监控时间。宏远广场各视频监控点监控时间未调整，与实际时间不符。

（二）罗德明持证情况，罗德明持有《中华人民共和国特种作业操作证》，行业类别为电工作业，准操项目为低压电工。

    （三）罗德明发生触电事故时维修的风柜为浙江思科国祥制冷设备有限公司生产的满溢式螺杆水冷机组的风管系统，该设备的型号为SKW2042OB，制冷量为1477KW。经函询浙江省东阳市应急管理局，浙江思科国祥制冷设备有限公司认定该型号设备为中型制冷与空调设备。

（四）自成都晟发机电有限责任公司“2020.07.05”一般触电死亡事故联合调查组成立以后，执法人员多次要求王斌接受调查组调查询问，并将成都晟发机电有限责任公司相关安全管理制度等资料提交调查组，王斌均以各种理由推脱，截止7月22日，仍未提交任何资料，接受调查组询问时，在涉及与罗德明关系的关键性问题上,王斌均以涉及商业秘密为由拒绝回答。

（五）绵竹市宏远市场发展有限责任公司（以下简称宏远广场）于2015年9月21日与成都晟发机电有限责任公司签订《中央空调销售安装施工合同》，工程内容为：中央空调系统设计、主机、末端、材料等采购，风管制作、新风安装设备调试至竣工验收合格。合同第十一条约定工程维修：本中央空调全部系统包括；主机设备、管道系统、末端系统等，乙方免费保修期为六年。在保修期内如出现任何故障，乙方接到电话通知后，在6小时内必须到达现场处理。第十四条约定安全施工：1：该中央空调系统项目，乙方对安全施工负全部责任，如出现安全事故，与甲方无关，一切损失由乙方承担。宏远广场中央空调安装调试后，于2016年7月投入使用。

（六）事故发生时，罗德明进行的空调维修作业情况认定。根据《特种作业人员安全技术培训考核管理规定》（安监总局令第30号 安监总局令第80号修订）第三条　“本规定所称特种作业，是指容易发生事故，对操作者本人、他人的安全健康及设备、设施的安全可能造成重大危害的作业。特种作业的范围由特种作业目录规定”的规定及种类第4项 “制冷与空调作业，指对大中型制冷与空调设备运行操作、安装与修理的作业。4.1制冷与空调设备运行操作作业 指对各类生产经营企业和事业等单位的大中型制冷与空调设备运行操作的作业。适用于化工类(石化、化工、天然气液化、工艺性空调)生产企业，机械类(冷加工、冷处理、工艺性空调)生产企业，食品类(酿造、饮料、速冻或冷冻调理食品、工艺性空调)生产企业，农副产品加工类(屠宰及肉食品加工、水产加工、果蔬加工)生产企业，仓储类(冷库、速冻加工、制冰)生产经营企业，运输类(冷藏运输)经营企业，服务类(电信机房、体育场馆、建筑的集中空调)经营企业和事业等单位的大中型制冷与空调设备运行操作作业。4.2制冷与空调设备安装修理作业 指对4.1所指制冷与空调设备整机、部件及相关系统进行安装、调试与维修的作业。”的规定，罗德明进行的空调维修作业属于特种作业，需经专门的安全作业培训，取得行业类别为制冷与空调作业的《中华人民共和国特种作业操作证》，方可上岗作业。

六、事故原因分析

（一）直接原因

1、人的不安全行为：罗德明在作业时未佩戴劳动安全防护用品；罗德明无资质从事空调维修作业；罗德明违反《制冷空调安全技术规范》，在无人守护、未采取断电措施的情况下，进行空调维修作业。

2、环境的不安全因素：大量冷凝水排放在吊顶上，浸泡排气扇及射灯线路接线头，形成漏电回路。（详见四川铸创安全科技有限公司出具的《绵竹市宏远广场 “ 7 • 5 ” 触电事故原因技术鉴定意见书》）

（二）间接原因

1、成都晟发机电有限责任公司，未建立安全生产责任制和安全生产规章制度、事故隐患排查治理不到位，对作业现场疏于管理、未采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患，未向从业人员告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施。

2、绵竹市宏远市场发展有限责任公司，未与成都晟发机电有限责任公司签订安全生产管理协议，明确各自的安全生产管理职责和应当采取的安全措施。

3、王斌，成都晟发机电有限责任公司主要负责人，未建立本单位安全生产责任制；未组织制定本单位安全生产规章制度；未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；未组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案；未检查作业场所安全，未落实企业主要负责人及时消除生产安全事故隐患的责任；在明知罗德明无从事空调维修资质的情况下安排罗德明到宏远广场进行空调维修作业。

4、范思培，绵竹市宏远市场发展有限责任公司主要负责人，未及时发现并消除事故隐患；未严格督促本单位从业人员履行岗位安全职责。

七、事故性质

成都晟发机电有限责任公司“2020.07.05”一般触电死亡事故是生产安全责任事故。

八、责任划分及处理建议

罗德明，绵竹市安费尔有限公司电工，根据调查认定自2020年6月19日开始，受成都晟发机电有限责任公司主要负责人王斌指派从事空调维修、清洗和保养工作。罗德明在宏远广场进行空调维修作业时，未佩戴劳动安全防护用品，导致被电击身亡，违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十四条  “......正确佩戴和使用劳动防护用品”的规定；罗德明未取得行业类别为制冷与空调作业的《中华人民共和国特种作业操作证》从事空调维修作业，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十七条“ 生产经营单位的特种作业人员必须按照国家有关规定经专门的安全作业培训，取得相应资格，方可上岗作业。”的规定；罗德明在进入宏远广场进行空调维修作业前未通知宏远广场物业管理人员，且未采取断电措施，违反了《制冷空调安全技术规范》6.3.1“检修设备时，须关闭电源开关，挂工作警示牌并设专人守护”的规定，对此次事故应承担直接责任，鉴于其已在此次事故中死亡，建议对其违反安全生产相关法律法规的违法行为不再追究其行政责任。

成都晟发机电有限责任公司，未建立安全生产责任制和安全生产规章制度，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条“生产经营单位必须遵守本法和其他有关安全生产的法律、法规，加强安全生产管理，建立健全安全生产责任制和安全生产规章制度，改善安全生产条件，推进安全生产标准化建设，提高安全生产水平，确保安全生产。”的规定；未及时发现并消除罗德明未佩戴劳动防护用品进行作业，无资质从事空调维修作业，在未采取断电措施并无专人守护的情况下进行空调维修作业的事故隐患，违反了《中华人民共和国安全生产法》第三十八条  “生产经营单位应当建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。......”的规定；未向罗德明告知空调维修作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条“生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程;并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。”的规定。建议由绵竹市应急管理局对成都晟发机电有限责任公司依法进行行政处罚。

王斌，成都晟发机电有限责任公司主要负责人。未建立本单位安全生产责任制；未组织制定本单位安全生产规章制度；未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；未组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案；未督促检查宏远广场空调维修作业期间的安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患，违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第一、二、三、五、六项“生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责:（一）建立、健全本单位安全生产责任制；（二）组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程；（三）组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；(五)督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患;（六）组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案；”的规定；在明知罗德明没有从事空调维修资质的情况下，仍安排罗德明到宏远广场进行空调维修作业，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十七条“ 生产经营单位的特种作业人员必须按照国家有关规定经专门的安全作业培训，取得相应资格，方可上岗作业。”的规定；根据《中华人民共和国安全生产法》第五条“生产经营单位的主要负责人对本单位的安全生产工作全面负责”的规定，王斌应对此次事故承担主要管理责任和领导责任。《生产安全事故报告和调查处理条例》第二十六条第一款规定“事故调查组有权向有关单位和个人了解与事故有关的情况，并要求其提供相关文件、资料，有关单位和个人不得拒绝”，王斌在事故调查组调查过程中，多次找借口拒不配合调查，截止目前未提供任何公司资料，并拒与死者家属见面协商善后处置事宜。成都晟发机电有限责任公司“2020.07.05”一般触电死亡事故造成一人死亡，一人受伤。根据《中华人民共和国刑法》第一百三十四条第一款“重大责任事故罪 在生产、作业中违反有关安全管理的规定，因而发生重大伤亡事故或者造成其他严重后果的，处三年以下有期徒刑或者拘役；情节特别恶劣的，处三年以上七年以下有期徒刑。”和《中华人民共和国安全生产法》第九十一条第二款“生产经营单位的主要负责人有前款违法行为，导致发生生产安全事故的，给予撤职处分;构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任。”的规定，王斌涉嫌构成重大责任事故罪，建议移交司法机关依法追究刑事责任。

绵竹市宏远市场发展有限责任公司，未与成都晟发机电有限责任公司签订安全生产管理协议，在《绵竹宏远广场中央空调合同书》中第十四条约定的安全施工条款中未明确各自的安全生产管理职责和应当采取的安全措施，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十五条“两个以上生产经营单位在同一作业区域内进行生产经营活动，可能危及对方生产安全的，应当签订安全生产管理协议，明确各自的安全生产管理职责和应当采取的安全措施......”的规定。未采取安全技术、管理措施,及时发现并消除事故隐患，违反了《中华人民共和国安全生产法》第三十八条“......采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患......”的规定。建议由绵竹市应急管理局对绵竹市宏远市场发展有限责任公司依法进行行政处罚。

范思培，绵竹市宏远市场发展有限责任公司主要负责人。未严格检查本单位物业管理人员履行岗位安全职责的情况，未及时发现并消除罗德明在未告知物业管理人员的情况下，擅自开展空调维修作业的安全隐患，违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第五项“生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责:  (五)督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患;”的规定。根据《中华人民共和国安全生产法》第五条“生产经营单位的主要负责人对本单位的安全生产工作全面负责”的规定，范思培对此次事故承担一般领导责任，建议由绵竹市应急管理局依法进行行政处罚。

肖强，绵竹市宏远市场发展有限责任公司物业副经理、安全主管，绵竹市宏远市场发展有限责任公司安排肖强负责本次维修空调工作。未履行《绵竹市宏远市场发展有限责任公司企业安全生产主体责任清单》（竹宏发【2019】012号）物业安全主管相关职责，未排查公共部分事故隐患，未发现公司有外来作业人员进行空调维修作业，未及时消除安全隐患。根据《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第五项“生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责: ……(五)检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议;”的规定，肖强对此次事故承担一般管理责任，建议按照公司内部制度进行处理。

宋兴刚，绵竹市宏远市场发展有限责任公司保安领班，7月5日值班保安。未履行《绵竹市宏远市场发展有限责任公司企业安全生产主体责任清单》（竹宏发【2019】012号）保安领班岗位安全相关职责，对安全日常工作管理不到位，未及时掌握辖区内安全动态。根据《四川省安全生产条例》第四条“......其他从业人员对安全生产负岗位责任”的规定，建议按照公司内部制度进行处理。

张文明、周余万，7月5日绵竹市宏远市场发展有限责任公司值班保安。未履行《绵竹市宏远市场发展有限责任公司企业安全生产主体责任清单》（竹宏发【2019】012号）保安岗位相关安全职责，对管理区域巡逻不到位，未及时发现公司有外来作业人员进行空调维修作业。根据《四川省安全生产条例》第四条“......其他从业人员对安全生产负岗位责任”的规定，建议按照公司内部制度进行处理。

九、事故防范和整改措施

（一）落实安全生产主体责任。事故相关单位要深刻吸取本次事故教训，把安全生产工作摆在首位，督促落实各项安全生产规定、制度，明确日常生产经营活动中的单位负责人、管理人员、作业人员的安全生产责任，保证安全防范措施落实。涉及两个以上生产经营单位在同一作业区域内进行生产经营活动，可能危及对方生产安全的，必须签订安全生产管理协议，明确各自的安全生产管理职责和应当采取的安全措施。

（二）加大安全检查、隐患排查力度。相关单位要切实开展安全检查、隐患排查，将安全隐患排查作为安全工作重要手段，常态化、制度化开展安全隐患排查，生产经营单位要保证安全隐患排查的资金投入、人员配备，落实单位主要负责人安全隐患排查的责任。

（三）规范作业现场安全管理。事故相关单位要落实现场安全管理制度，对从事危险作业必须配备现场安全管理员进行现场安全监管，督促作业人员正确遵守作业安全规定，保证从业人员按规定持证上岗作业。事故相关生产经营单位主要负责人要落实督促作业现场安全管理的责任，保证作业现场安全管理到位。

（四）提高安全生产意识，加强安全教育。事故相关单位要开展事故安全教育培训，提高从业人员对安全生产事故的认识和安全风险防范意识，对涉及有较强专业性的作业的要开展专项安全教育，保证从业人员掌握具体作业安全规范，落实作业活动的各项安全防范措施。

（五）对此次事故相关责任人员进行处理。要按照事故处理“责任人未处理不放过、有关人员未受到教育不放过”的原则，事故相关单位根据本单位管理规定对本次事故中的其他相关责任人员进行内部处理，达到教育和惩处相结合的目的，并将处理情况报市应急局。

***：绵竹市宏远广场“7.5”触电事故原因技术鉴定书（编号：AJ-2020-0001）

***：生产安全事故技术鉴定意见书.pdf

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