转南京市整合城乡居民基本医疗保险制度实施方案解读

南京市将城镇居民医保与新农合整合为城乡居民医保制度。6日，南京市政府下发关于印发南京市整合城乡居民基本医疗保险制度实施方案的通知，明确建立覆盖范围、筹资政策、保障待遇、医保目录、定点管理、基金管理“六统一”的城乡居民基本医疗保险制度。到2017年参保居民在基层医疗卫生机构的就诊比例达60%以上，到2017年底实行按病种付费的病种不少于100个。

　　一、覆盖范围：除职工医保应参保人员外的其他所有城乡居民

　　1、目前南京市参加居民医保和新农合的人数有多少

　　来自有关部门的统计显示，目前南京市居民医保覆盖六城区城市居民，涉及参保人数121万人。新农合覆盖栖霞、雨花台两区的部分农村居民和新五区居民，共涉及参合人数171万人。

　　2、城乡居民医保制度覆盖范围有哪些

　　城乡居民医保制度覆盖范围包括市区现有城镇居民医保和栖霞、雨花台、浦口、江宁、六合、溧水、高淳区新农合所有应参保（合）人员，即覆盖南京市除职工基本医疗保险应参保人员以外的其他所有城乡居民。

　　二、筹资政策：个人缴费与政府补助相结合为主

　　1、居民医保实行的筹资标准和新农合的筹资标准有何不同

　　居民医保按老年居民、其他居民、学生儿童和大学生四类人群，实行不同的筹资标准，且财政补助和个人缴费标准也分别不同。而新农合的筹资标准不区分人群，以所在区为统筹区实行同一标准，财政补助和个人缴费分别实行同一标准。

　　2、如何过渡到同一筹资标准，建立稳定可持续、动态调整的筹资机制

　　城乡居民医保制度继续实行个人缴费与政府补助相结合为主的筹资方式，鼓励集体、单位或其他社会经济组织给予扶持或资助。统筹考虑城乡居民医保与大病保险保障需求，结合南京市实际及基金收支平衡需要，逐步过渡到同一筹资标准，建立稳定可持续、动态调整的筹资机制。合理确定筹资标准以及个人与政府分担比例，在提高政府补助标准的同时，适当提高个人缴费比重。整合后的实际人均筹资和个人缴费不得低于现有水平。

　　3、如何办理相关参保

　　城乡居民医保实行年度缴费制度。在宁全日制大专院校在校学生以学校为单位参保，其他居民以所在街道、行政村为单位，统一办理参保登记和个人保费代征工作。对医疗救助对象以及符合条件的建档立卡低收入参保人员个人缴费部分，按规定补助。

　　三、保障水平：总体待遇不降低

　　1、两项制度的政策规定不同有哪些差异

　　城镇居民医保与新农合整合后，保障水平如何是参保人员最关注的问题。“由于这两项制度的政策规定不同，导致差异较大。”南京市人社局相关人士介绍，例如，在门诊大病待遇上，居民医保在支付比例、支付限额上均高于新农合。住院待遇上，两项制度之间、七区之间，住院起付线差距较大，有两三百元差异，新农合住院支付比例低于居民，且主要向社区卫生服务中心倾斜，总体上居民住院待遇高于新农合。

　　2、如何做好医保待遇政策衔接

　　通知规定，遵循保障适度、收支平衡、总体待遇不降低的原则，做好医保待遇政策衔接。进一步完善门诊政策，主要保障城乡居民在基层定点医疗机构就医的门诊常见病、多发病和慢性病医药费、一般诊疗费和家庭医生签约服务费等，基金支付比例原则上不低于50%。逐步统一城乡居民医保住院医疗费用起付标准、支付比例、最高支付限额，政策范围内基金平均支付比例在75%左右。严格控制目录外药品和医用材料的使用，逐步缩小政策范围内支付比例与实际支付比例间的差距。合理确定过渡期内不同缴费档次的待遇标准。同步整合城乡居民大病保险，有效减轻参保人员大病医疗费用负担。推动儿童先心病等22类重大疾病保障向按病种付费平稳过渡，与大病保险有效衔接。

　　四、医保目录：执行统一城乡居民医保药品目录、诊疗项目、医疗服务设施等

　　1、目前居民医保的医保目录和新农合的医保目录有何差别

　　据统计，目前居民医保的医保目录相对宽多，共涉及药品2800种对应的4.5万条，诊疗和医用耗材6.6万条，定点医疗机构全市近850家。新农合的医保目录相对窄少，药品约1000种，诊疗项目主要为手术、常规检查和治疗等。

　　2、两项制度整合后，将如何实施统一医保目录支付政策

　　两项制度整合后，将统一医保目录。执行统一的城乡居民医保药品目录、诊疗项目（含特殊医用材料）、医疗服务设施等基本医疗保险三个目录。按照临床必需、安全有效、价格合理、技术适宜、基金可承受的原则，确定南京市城乡居民医保目录支付政策。同时，统一定点管理。统一城乡居民医保定点医疗机构管理办法，将符合条件的城镇居民医保和新农合定点医疗机构，统一纳入城乡居民医保定点医疗机构管理，实行定点医疗机构服务协议管理。此外，统一基金管理。合并城镇居民医保基金和新农合基金，设立城乡居民医保基金。