沈阳市苏家屯区沈城某加工厂92一般起重伤害事故调查报告

2018年9月2日位于苏家屯区沙河街道的沈阳市苏家屯区沈城某加工厂发生一起起重伤害事故，造成一人死亡，直接经济损失90万元。

依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（***493号令），苏家屯区政府成立了由区安监局、区公安分局、区工会、区监察局、沙河街道办事等单位成组的事故调查组对事故展开全面调查。

事故调查组通过现场勘验、调查取证，查明了事故发生的经过和原因。认定了事故性质和责任，提出了对责任单位及责任人员的处理建议和防范整改措施，现将调查情况报告如下：

一、事故单位及死者基本情况

1、沈阳市苏家屯区沈城某加工厂成立于2005年11月30日，企业类型为个人独资企业，住所：沈阳市苏家屯区鲍家村，投资人：杨某某，统一社会信用代码：912101117****5331H，经营范围：钢管加工、机械加工。

2、死者姓名：时某某   性别  男   民族  满族

住址：沈阳市浑南区白塔镇

身份证号：2106211955*****175

二、事故发生经过、应急处置及有关情况

时某某于2017年3月份到沈阳市苏家屯区沈城某金属加工厂工作，工种摇臂钻操作工。由于事发前摇臂钻出现故障，2018年9月2日下午13时左右，技术员兼保管员杨某某到机加车间，时某某让杨某某给找个油管，杨某某领着时某某一同到库房找到油管和胶垫，时某某回到机加车间开始维修摇臂钻，他搬来木制梯子靠在摇臂钻立柱上，人站到摇臂上，操控机加车间的3吨吊车，用吊带绕在摇臂钻的主轴电机下面开始起吊，吊车起吊后由于重物（主轴电机及附属配件）失稳导致吊带脱钩，时某某与重物（主轴电机及附属配件）一同坠落地面，正在机加车间车床附近的杨某某听到听到声响后赶紧跑过来，看到时某某头朝北躺在地上，面部朝上，已经把腿从重物下面抽出来坐在地上，这时杨某某问时某某怎么样，时某某说自己的腰要够呛，杨某某告诉时某某不要动，就跑到外面区喊人，杨某某找到厂长杨某顺和杨某馗，后来大家一同把时某某抬到单位的车上，13时28分送到苏家屯区中心医院。医院经过诊断后立即实施手术，16时21分经抢救无效确认时某某死亡，死亡证明注明的死亡原因为低血溶量性休克、创伤性血气胸、肺挫伤、创伤性膈肌破裂、小肠破裂。

沈阳市公安局苏家屯分局刑警大队技术科出具的死亡情况说明认为符合由于电机脱落砸中身体造成内脏破裂，因低血容量休克而死亡。

事故发生后在调查取证过程中了解到：沈阳市苏家屯区沈城某金属加工厂成立于2005年，2015年成为三级标准化企业，日常处于沙河街道办事处安监站和安监局沙河分局的正常监管中，企业厂长杨某顺和杨某某经过专业部门的安全培训，具有安全资格证书。

三、事故发生的原因和事故性质

（一）、直接原因

时某某严重违章操作，无特种作业操作证（吊车工)操作吊车,是事故发生的直接原因。

（二）、间接原因

1、沈阳市苏家屯区沈城某金属加工厂安全生产主体责任落实不到位，具体体现在生产安全事故隐患排查治理制度落实不到位；落实隐患排查治理工作不到位；安全生产教育和培训工作不到位；致使从业人员缺乏必要的安全生产知识，自我保护意识差。机加车间的吊车长期处于谁用谁操作的无证操作状态。

2、沈阳市苏家屯区沈城某金属加工厂对特种设备（吊车）管理不善，安排没有特种作业操作证的人员操作吊车进行摇臂钻维修作业，对吊装等危险作业没有安排人员进行现场安全管理。

（三）、事故性质

根据以上事故原因分析，事故调查组认定这起事故为生产安全责任事故。

四、责任认定及处理建议

1、时某某严重违章操作，无特种作业操作证（吊车工)操作吊车,是事故发生的直接原因。鉴于时某某在事故中死亡，不予追究责任。

2、沈阳市苏家屯区沈城某金属加工厂安全生产主体责任落实不到位，具体体现在生产安全事故隐患排查治理制度落实不到位；落实隐患排查治理工作不到位；安全生产教育和培训工作不到位；致使从业人员缺乏必要的安全生产知识，自我保护意识差。机加车间的吊车长期处于谁用谁操作的无证操作状态。对吊装等危险作业没有安排人员进行现场安全管理，对事故发生负有责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第三十八条第一款，第二十五条第一款、第四款，第二十七条第一款，第四十条之规定，建议由区安监局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项及《沈阳市安全生产行政自由裁量适用规则及指导标准》，对其处以人民币贰拾贰万元的行政处罚。

3、杨某顺做为企业投资人没有认真履行督促、检查本单位的安全生产工作、及时消除生产安全事故隐患，违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第五项，建议由区安监局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一项及《沈阳市安全生产行政自由裁量适用规则及指导标准》，对其处以上一年收入人民币百分之三十的罚款。

五、事故防范措施

为进一步加强我区安全生产工作，切实落实企业安全生产主体责任及相关部门的安全生产监管责任，有效遏制事故发生，提出防范措施如下；

1、沈阳市苏家屯区沈城某金属加工厂认真落实企业安全生产主体责任，深刻吸取事故教训，举一反三，制订、完善各项安全生产规章制度和操作规程，立即开展全员安全培训教育和隐患排查治理工作，加强对特种设备的安全管理，杜绝三违现象发生。

2、沈阳市苏家屯区沈城某金属加工厂必须进行全面的风险辨识、隐患排查治理和安全评价，彻底消除事故隐患，并出具隐患排查确认报告。

3、沙河街道办事处应加大对辖区内企业的监管力度，督促企业落实主体责任，细化安全管理，杜绝生产安全事故发生。

上述单位要将防范措施、隐患排查、整改落实情况在十月末前上报9.2一般起重伤害事故调查组备案。

9.2一般起重伤害事故调查组

                   二〇一八年九月二十九日