广东佳明机器有限公司1124物体打击事故调查报告

2018年11月24日，位于佛山市三水区乐平镇的广东佳明机器有限公司发生一起物体打击事故，事故造成1人死亡。

为全面调查事故发生的原因，根据***《生产安全事故报告和调查处理条例》（第493号令）和佛山市三水区人民政府《关于同意授权区安监局组织调查一般生产安全事故的批复》（三府复[2012]19号）规定，成立由区纪委监委、区安监局、市公安局三水分局、区人社局、区总工会、乐平镇政府等单位有关人员组成的广东佳明机器有限公司“11·24”物体打击事故调查组。调查组通过调查取证，查清了事故发生的经过、原因和性质，分清了事故责任，提出了对事故责任单位、人员的处理意见及防范措施。现将有关情况报告如下：

    一、企业基本情况

广东佳明机器有限公司（下称佳明公司）：位于佛山市三水中心科技工业区C区15号，成立于1998年1月14日，持有佛山市三水区市场监督管理局于2017年12月20日登记核发的《营业执照》，法定代表人：黄焯佳，统一社会信用代码：************************，类型：有限责任公司（自然人投资或控股），注册资本人民币壹亿捌仟捌佰万元，营业期限：长期，经营范围：制造、销售、维修：注塑机及各种塑料机械，挖掘机、叉车及各种工程机械、塑料零部件、塑料制品、金属制品及模具、智能机器人自动化设备、CNC龙门式加工中心、驱动装置、数控机床精密零部件；生铁铸造销售；机械热处理加工；仓储服务；货运代理；自有物业租赁服务。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动。）该公司现有员工三百多人。

二、事故发生经过和善后处理情况

(一)事故发生经过

2018年11月24日上午，佳明公司一车间打磨岗位工作现场，李合志、卢深连、许三生正在进行清砂打磨工作。8点40分左右，李合志正在对一立放的机板进行打磨，而卢深连和许三生在背对其约10米远的地方作业，两人突然听到机板倒地的声音，回头看到李合志已经被机板压住，许三生立刻跑开去将吊机移到现场，和卢深连一起用吊机将机板吊起，把李合志搬移出来，但李合志已经不省人事，班组长黄德高立刻将情况告知了车间主任李井胜和安全经理李平。

(二)事故救援情况

李平得知事故情况后，立即拨打了120请求救援，并随即赶到事故现场后通知了乐平安监分局。10分钟后医护人员赶至现场，随后确认李合志已经当场身亡。

（三）采取的措施

    接到事故报告后，区安监、公安、乐平安监分局等部门工作人员立即赶赴现场，了解相关情况，组织有关部门迅速开展事故调查和善后处理等工作。

同时，乐平安监分局对佳明公司下达了《现场处理措施决定书》，责令佳明公司立即停止作业并围蔽事故现场，要求按照“四不放过”原则，查清事故原因，落实企业主体责任，在调查完毕后提供复工申请并经复查合格方可复工。

（四）善后处理情况

经事故调查组协调，佳明公司已和死者家属签订相关赔偿协议，完成善后处理各项工作。事故未造成不良社会影响。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）广东佳明机器有限公司“11·24”物体打击事故造成1人死亡，伤亡人员情况如下：

死者：李合志，男，汉族，出生日期：1975年10月21日，住址：广西荔浦县************************，身份证号码：************************。

（二）本次事故未造成直接经济损失。

四、事故调查情况

（一）事故现场勘查情况

事故现场为佳明公司一车间打磨岗位作业区域，占地约100平方米，周边摆放着十余件规格大小不一的机板，大部分处于立放状态。涉事机板长1米，宽0.8米，厚度约0.3米，重约2吨。现场遗留有李合志所使用的打磨工具，周边墙壁上张贴着打磨岗位安全操作规程和隐患排查要点。

（二）档案资料及人员询问情况

经查阅档案资料及对佳明公司法定代表人黄焯佳、安全经理李平、生产经理黄宇恒、一车间主任李井胜、打磨岗位班组长黄德高、打磨工人卢深连、许三生等人进行询问调查，了解到以下情况：1、佳明公司有建立安全生产责任制，有制定安全生产规章制度，有制定年度安全生产教育培训计划并组织实施，有制定安全生产应急预案并组织开展演练；2、佳明公司日常有开展安全生产隐患排查治理工作，打磨岗位日常有安排人员现场巡查管理，平时有发放劳动防护用品；3、佳明公司有制定各岗位安全操作规程并张贴上墙，其中打磨岗位的隐患排查要点提及“打磨物体需平放，禁止立放，打磨时人禁止站在物体正下方”；4、事发当日李合志没有按照安全操作规程的要求将机板平放进行打磨，反而是采用下蹲的方式对立放着的机板进行打磨；5、打磨岗位周边摆放的机板大部分都处于立放状态。

五、事故发生的原因及事故性质

(一)直接原因

事故调查组经调查询问、现场勘查和技术分析，认定此次广东佳明机器有限公司“11·24”物体打击事故的直接原因是：李合志违反打磨岗位安全操作规程，没有按照要求将机板平放地面，反而蹲在立放着的机板下方进行打磨，导致机板因受力不当发生倾倒，造成事故发生。

(二) 间接原因

佳明公司安全生产隐患排查治理不到位，打磨岗位现场周边普遍存在机板立放现象，公司各级安全管理人员未能及时发现该风险隐患并落实整改措施，是导致事故发生的间接原因。

(三)事故性质

根据调查情况，调查组认定，乐平镇广东佳明机器有限公司“11·24”物体打击事故属于一般生产安全责任事故。

六、事故责任认定及处理建议

（一）事故责任的认定

1、李合志安全生产意识淡薄，在工作中违反打磨岗位安全操作规程，没有按照要求将机板平放，蹲在机板下方作业，李合志存在违章作业行为，对事故的发生负有主要责任。

2、佳明公司安全生产隐患排查治理不到位，未能及时发现并消除事故隐患，对事故的发生负有管理责任。

3、佳明公司安全经理李平、车间主任李井胜履行安全生产职责不到位，对一车间现场安全管理不力，未能及时发现风险隐患并落实整改措施，对事故的发生负有责任。

    （二）处理建议

经调查分析，根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》(***493号令)等法律法规的规定，对事故相关责任人和单位处理建议如下：

1、责任人李合志已经死亡，不再予以追究；

2、由区安监局依据《中华人民共和国安全生产法》和相关法律法规对佳明公司进行行政处罚；

3、由乐平镇政府责成佳明公司对安全经理李平、车间主任李井胜等人进行内部处理。

七、事故防范及整改措施

    广东佳明机器有限公司“11·24”物体打击事故，是一宗典型的生产经营单位安全生产隐患排查治理不到位导致的事故。各相关企业一定要认真吸取事故教训，采取有力措施，严防类似事故发生。

（一）约谈事故相关责任人，加强企业安全生产管理

乐平镇政府要及时约谈事故企业相关责任人，督促其加强、完善安全生产管理工作，尤其是加强现场安全生产管理；针对岗位存在的安全风险隐患进行安全交底教育，确保人员严格按照岗位安全生产操作规程进行作业；安全管理人员要加大检查频次，全员落实安全生产主体责任。

（二）深入开展安全生产隐患排查治理工作

    乐平镇政府要督促辖区内企业进一步细化安全生产管理措施，按照“全覆盖”的原则深入开展安全生产事故隐患排查治理工作，安全管理人员要针对行业、岗位不同的特点及存在的突出问题，提高排查治理频次，将事故隐患消灭在萌芽状态。

（三）纳入年度执法重点企业名单，加强日常执法监察

乐平镇政府要把佳明公司纳入年度执法重点企业名单，结合实际工作加强巡查、抽查、回头看，对发现的问题要***落实整改指令，情节严重的要依法依规进行立案处理。

        广东佳明机器有限公司“11.24”物体打击事故调查组

                        2019年1月21日