居民门诊医保政策调整基本结束每诊次平均减免额达24元

                                                    禅城区居民门诊“一卡通”新政实施3个月,参保人享受了可自由选择定点医院门诊、病例一本通等待遇,但同时,需要接受按比例报销的新政策。现在,市民对新政策的接受程度如何?定点医院反响如何?制度完善情况如何?禅城又将怎样避免伦教医院骗保案类似违规行为?

回应市民呼声扩大基本医保目录

新缴费模式下门诊医保参保人比去年增4万多

　　基本居民门诊医保“一卡通”实施3个月,社保部门结合市民需求对部分政策进行了微调。记者了解到,居民门诊医保药品目录自9月10日扩大后,每诊次平均减免额度上升为24元。在保障基金使用收支平衡的原则下,逼近此前测算的每诊次平均减免30元的额度。　　

　　新增13项基本治疗项目平均减免额度提升　　

　　9月初,禅城医保药品目录在原1092种品种的基础上进行扩充,调整后增加西药82种、中成药58种、中药方剂80种,基本检查项目也在原有血常规、肝功能、肾功能等基础上,将心电图检查、输液等13项基本治疗项目都纳入进来。

　　“新增这些药品和基本检查项目,是对前一阶段医院和市民意见的回应,也完善了妇科、儿科、牙科等科目用药。”社保部门负责人告诉记者。

　　今年7月1日起,禅城区实施居民门诊“一卡通”医保新政,参保人不再限定某一家医院为定点门诊医院,全区16家定点医院门诊,参保市民可自由选择。在整体基金使用收支平衡、充分使用的原则下,今年每诊次减免30元为基金使用的最佳平衡点。

　　根据汇总后的各医院统计数据,该政策实行的第一个月,每诊次诊费平均减免13元,8月份每诊次减免额度为17—18元。自9月10日至今,每诊次平均减免额度逐渐增加达到24元,已经逼近此前测算的30元的减免额度。

　　“新政策实施之初,各方都在逐步探索,并结合实际情况及时对医保政策进行微调。”该负责人表示,至此,本年度居民门诊医保政策基本调整完毕。　　

　　或将对部分特殊群体开“绿灯”　　

　　目前,居民医保申报和缴费期已经结束,在今年新的捆绑缴费模式下,住院医保参保人数与去年持平,门诊医保参保人数则比去年增加4万多,大学生参保200人。社保部门负责人分析说,尤其是禅城区的农村居民,以村居代办的形式参保,应该说做到了百分之百参保。

　　而新开发的征收系统极大地提高了保费的征收效率,今年的申报将为今后续保打下基础。今后,如果没有在接下来的医保年度申报期内办理停止参保业务的,则视为自愿续保并缴费,原参保人不需要另外办理申报参保手续,只需在扣费期内在缴费账户内存入足够的金额以备扣缴,扣费成功即为续保成功。

　　但是在实际的参保缴费过程中出现了部分特殊群体。社保部门表示,将采取更加人性化的方式,今后或允许部分群体只选择参加单一险种。

　　异地退休、禅城居住、正享受职工医疗保险的该区户籍老人反映,按照政策,将门诊医保和住院医保捆绑缴费,就等于重复参保,社保部门考虑明年允许这部分人群只选择参加门诊医保。

　　对于禅城区户籍、在外地读书的大中专生,部分家长反映“学生读书生活在异地,捆绑缴费参保后门诊医保作用不大”的问题,社保部门计划明年允许这部分人群可单独参加住院医保。

　　同时,对于那些已经申报、但因为缴费账户等问题未能成功缴费的,接下来将采取措施解决这部分市民的具体问题。

如何避免骗保案发生?

医院引入充分竞争系统进行实时监控

　　近期,随着顺德伦教医院涉嫌骗保被踢爆,人们的目光聚焦在新一年度的禅城居民医保,禅城将如何从制度设计上避免出现类似违规现象?

　　记者了解到,在上个医保年度即将结束的4—6月份,社保部门发现,禅城个别定点医院存在本院医护人员滥开医保范围内检查项目的现象,“这对基金监管、使用非常不利。甚至有医院医护人员看病多达140多次。”

　　今年,该区社保部门新开发的居民医保结算系统正式启动,目前该系统已经与区内16家定点医院全部联网,参保人使用身份证就诊时,参保人的资料信息在系统中一目了然,医院开出的每张处方的医保类药品项目都将实时显示,因此社保部门对医院的基金使用情况实现实时监控。

　　上个社保年度,对医院基金使用的管理主要是通过协议管理。通过协议管理,对各定点医院的包干费使用率作出规定。今年施行门诊“一卡通”新政后,“包干费”将成历史词汇,社保部门对定点医院的基金使用进行总量控制,不变的是每个季度结束后对各定点医院进行结算。

　　此外,上个保险年度中规定,医保目录里面的药品100%报销,而且并未对患者每天的就诊次数作限制。新的保险年度,施行一级医院75%、二级医院60%按核定比例报销的政策,社保部门负责人对此评论说,“按比例报销直接提高了医院的违规操作成本”,也将在一定程度上堵住医院自导自演骗保的漏洞。

　　该负责人还提醒广大参保人,参保人的监督非常重要,有问题请直接致电社保部门82340557。“我们将根据投诉,实事求是与参保人一起促进医院等各方的服务。”

如何理解按比例报销?

　　两个月来,向阳医院陈院长几乎每天都要面对市民这样的疑问:为什么去年看病医保类药物100%报销,今年还要自己掏钱?是不是待遇又下降了?“医生们只能一遍一遍地解释,但是最近一个月这种疑问明显少了,加上9月10日医保药品和检查项目增加,大多市民渐渐理解了新政策。”与之相对应的是,社保方面收到的投诉量也急剧下降。　　

　　按核定比例报销市民福利不打折　　

　　“最起码现在不用再拿着10本8本病例在各个医院来回跑了。”谈及医保新政,向阳医院前来陪家婆看病的李女士表示,新政策让她感受最深的是,家人可以根据需要在几家医院之间自由选择,只需要持一本病历也非常方便。但是今年看门诊也要自己掏钱,一度成为她和街坊们议论的焦点。

　　新的门诊医保政策出台后,像李女士一样,不少参保人都存在类似疑问:相比上个保险年度,基本药品目录内的药品项目100%报销,2009年度纳入医保药品目录的药品一级医院报销比例为75%、二级医院为60%,是不是市民可享受的减免部分少了?市民的福利打折了?

　　事实上,衡量居民基本医保待遇水平的一个重要标准,就是平均每诊次的减免额度。社保部门负责人表示,上个保险年度每诊次平均减免23—28元。而今年的测算水平则是每诊次减免30元,整体减免的幅度和比例都要高出上个保险年度。

　　此外,核定不同报销比例,旨在引导市民前往社区医院就诊、合理分配医疗资源,避免出现参保人蜂拥选择某一家定点门诊的情况。该负责人表示,“事实上,禅城区社区卫生服务中心的分诊点日趋延伸,服务已经覆盖、深入到社区。”

　　院方

　　“蛋糕”不再固定有利医院充分竞争　　

　　在上个保险年度,限定定点医院就诊,可谓是对参保居民的就医习惯的培养。社保部门一名负责人评价说,在居民门诊医保的政策指引下,居民对社区医院的信赖度在逐步增加、日常就医更具理性。一年下来,“原来基层医院不但方便、不用排队,而且小病同样可以在家门口社区医院放心解决”这样的想法得到了印证。医保新政实施的今年七八月,向阳医院总门诊量相比去年增加了近3成。

　　“相比去年实行的‘定人定医院’,‘一卡通’实施这3个月,排除季节性因素外,门诊量还是要好过去年。”向阳医院院长陈小青告诉记者。“上个医保年度各定点医院都有固定的‘蛋糕’。我想那是非常宝贵的一年时间,能不能以医院的服务吸引参保人在今年‘一卡通’的政策下,继续选择我们医院,对医院的自我管理提出了高要求。”

　　“今年的‘蛋糕’不再固定,医保政策将加强医院的竞争。”社保部门负责人认为,社区医院经受住了社区群众门诊医疗的检验。居民门诊医保带给社区医院发展机会的同时,也促使医院自身服务水平的提高,医院在对基本医保上的服务需要主动改善。面对新的社保年度,医院可谓“心中有底”。(来源:南方日报)