2010年全市医疗保险经办工作亮点纷呈

2010年全市医疗保险经办工作亮点纷呈

我局召开全市医疗保险工作总结会部署今年工作重点

    1月17日，市社保局在金湖酒店召开2010年全市医疗保险工作总结会议，市、区社保局主管医疗保险工作的局领导和医疗保险科（股）负责人，以及中国人民财产保险股份有限公司广东省分公司（下称“PICC”）的省、市、区有关负责人参加了会议。

    会议由市局关智峰副局长主持，市局医疗保险科龚永科长总结2010年全市基本医疗保险主要工作，市医管办关志强主任总结2010年由“PICC”承保的补充医保工作，最后关智峰副局长针对医保工作存在问题，部署了2011年全市医疗保险重点工作。

    会议指出，2010年是全市医保经办工作满载收获的一年，全体医保工作人员开拓进取、锐意创新，完善了管理规定，有的工作取得了突破，有的工作走在了全省前列，亮点颇多，主要表现在:

亮点一：出台相关文件，完善市级统筹办法和经办实施细则。

    一是出台《佛山市城镇职工基本医疗保险个人账户卡管理办法》和《佛山市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构医疗费用结算管理试行办法》。这两个管理办法分别对医保卡的制作、申领、使用和保管、挂失及维护、注销、积卡处理、医保个人账户资金划拨、POS机配置维护等制定了全面细致的管理规定;对定点医疗机构的医疗费用结算作出了“总量控制，定额管理，月度结算，年终清算”的全市统一规定。两份管理办法的正式实施，进一步完善了医疗保险市级统筹政策，是我市去年医保工作的一项重大突破。

    二是开展居民住院基本医疗保险特定门诊病种业务。根据新医改的有关文件精神，出台了《关于开展居民基本医疗保险门诊特定病种业务的通知》，使我市部分患慢性病的参保人在门诊就医时能享受到相关待遇，缓解了参保人的经济压力，减轻其负担，也完善了居民医保市级统筹办法。

    三是制定了《佛山市基本医疗保险待遇核发业务经办实施细则》。该实施细则对当场办结的业务、限时办结的业务、业务经办权限、系统权限分配等业务经办均作了详细的规定，明确了各级经办工作的责任，是一份操作性强的规范全市基本医疗保险待遇核发工作的指导性文件，对统一医疗保险待遇核发经办工作起到了重要作用。

亮点二：完成了我市与省医疗保险异地就医结算管理系统首家医院的上线工作。

    省社保局选定我局和珠江医院作为全省首家医疗保险异地就医结算试点单位，在省社保局指导下，经过双方试点单位系统改造、数据采集、三大目录对应以及测试联调等准备工作，该系统已于6月7日在珠江医院正式上线启用。我市医保参保人，6月7日起，经社保部门核准到珠江医院就医的，出院时只需结清属于个人自负的费用即可离院。6月上线至11月，全市参保人到珠江医院住院已现场结算的有519人次（含职工和居民），由基金支付的金额约777万元，较好地解决了我市参保人异地就医现金垫付问题,受到了省局和参保人的赞扬。目前，广东省第二人民医院和中国人民解放军第421医院也正式上线启用了该系统，还有几家医院正在测试联调中，以后将会有更多的异地医院陆续上线。

亮点三：最早完成新版药品目录的实施工作。

实施新版药品目录，是深化医药卫生体制改革的重要举措，我局11月下旬才收到省厅新版药品目录文件，上级允许有系统改造等准备工作的过渡期，但为了配合我市执行国家基本药物制度，我市还是决定2011年1月起全市执行新版药品目录。在时间紧、任务重的情况下，大家高度重视，互相支持配合，加班加点完成了新版药品目录的建立、对应等工作, 终于使全市的定点医疗机构能够在2011年1月1日起实施新版药品目录，走在了全省前面，受到上级的好评。

亮点四：合作创新共谋补充医保可持续发展。

    2010年7月，经市政府同意，我局委托了市政府采购中心以公开、公平、公正的严格评审，“PICC”广东省分公司获得承保全市五区职工补充医疗保险业务承保资格。结合近年与商业保险公司合作中存在的问题，虽然市社保部门与承保公司签订的是三年承保合同，但其保费则是按照每一年的有关数据分别进行测算而确定，更加全面、合理地考虑了待遇支出正常增长方面的因素；承保公司也作出在承保期内承担风险的承诺并制定相应措施。双方共同成立了市、区医管办，并研究制定了补充医保工作人员管理制度、驻院工作岗位职责等一系列管理文件，为实现良性运作和可持续发展的目标作出了努力。

    在肯定了2010年医保工作取得成绩的同时，关智峰副局长也指出了医保工作中存在的问题并提出2011年工作要求：一是医保结算办法文件出台较晚，影响了各区局与定点医疗机构签订2010年社保年度的协议。会议要求各区局尽快按照市局下达的基金使用额度做本区结算方案报市局批准后，尽快与定点医疗机构签订协议。二是因医保新信息系统有关功能尚未完善，影响了2010年个人医保账户的正常按月划拨。近日，市局与中科保共同研讨完成的个账划拨程序开发已基本完成，正在测试中,要尽快检验完善，并力争2011年1月以后的个账划拨，能实现由系统按月及时划拨。三是居民住院医疗保险报销比例尚有待进一步提高。我市居民住院基本医疗保险，住院医疗费用政策范围内的平均报销比例与省的要求还有一定差距。该问题涉及制度完善，有待进一步与人社部门、财务部门、卫生部门共同研讨。四是实施新版药品目录、执行国家基本药物制度系统改造还需进一步完善。五是要探讨如何推进和完善居民门诊“一卡通”。六是要加强对市外指定医疗机构的监管，加强对参保人市外就医的监管。