从化区广州福泽龙卫生材料有限责任公司914机械伤害一般事故调查报告

　　2020年9月14日17时55分许，从化区广州福泽龙卫生材料有限责任公司发生一起机械伤害事故，造成1人死亡，直接经济损失约人民币壹佰伍拾伍万元整（￥1550000.00）。

　　事故发生后，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（***令第493号）等规定，由区应急管理局牵头会同区总工会、区公安分局、江埔街道办事处组成一般 事故调查组，对事故开展调查工作。

　　按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，事故调查组紧紧围绕“人、物、管理、监管”等关键要素，通过现场勘验、调查取证、综合分析等方式，查明了事故发生的经过、原因及人员伤亡等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议，并针对事故暴露出的问题提出了事故防范和整改措施。

　　一、事故基本情况

　　（一）涉事单位基本情况

　　广州福泽龙卫生材料有限责任公司（以下简称“福泽龙公司”），统一社会信用代码：914****478379*****；企业类型：有限责任公司（自然人投资或控股）；住所：广州市从化江埔街灌村路12号；法定代表人：黄卜全；注册资本：柒佰万元整；成立日期：2006年03月01日；营业期限：2006年03月01日至长期；经营范围：化学纤维制造业，主要生产口罩、手术衣、面罩等医疗防护用品。

　　（二）事故死亡人员情况

　　李绍威，男，1974年11月14日出生，汉族，身份证号：440****974111*****，住址：广东省从化市太平镇*****。2020年1月入职福泽龙公司，为一车间员工。李绍威在本次事故中经公安法医鉴定为创伤性休克、颅脑损伤致死。

　　（三）事故现场勘查情况

　　事发地位于广州市从化区江埔街灌村路12号的广州市福泽龙卫生材料有限责任公司，事发位置在一栋5层的混凝土钢筋结构建筑物的一楼车间东北角。现场可见一台已停止运作的大型热轧机，热轧机为东西朝向，四周堆放着大量的无纺布成品和原料，北面有块宽约5米的操作区。热轧机中间部分主要由三个大滚桶构成，每一个滚桶周边有一圆滚轴围绕，滚桶外壳和东边第一个大滚桶周边的部分滚轴已被拆下来，整齐堆放在操作区东北角处，可见被拆下的滚轴一端有大量血迹，热轧机第一个大滚桶北端及附近位置也有大量血迹。

　　二、事故发生经过及应急处置情况

　　（一）事故发生经过

　　2020年9月14日13时30分，福泽龙公司一车间三名员工李绍威（死者）、黎燕星和邓浩东各自按照上午的分工继续工作，李绍威清洁热轧机，其余两人进行分切无纺布作业。17时50分许下班，黎燕星和邓浩东到车间东面电梯边打卡。路经热轧机位置时，邓浩东听到热轧机运作的声音并看见灯还亮着，认为李绍威仍在作业，于是走到热轧机处查看。发现李绍威趴在热轧机上不动了，邓浩东立即上前关掉热轧机操控台开关，并大喊“出事了”，同时打电话通知相关人员。陈明和谭佩云闻讯赶往现场，在此期间谭佩云拨打了“120”和“110”报告情况。陈明到达现场看见李绍威的右手、左手前半截和头部被卷入热轧机卷轴（学名：中锡林），左前额头盖不见了一块，卷轴和机器上有很多血迹，见状马上拨打了“119”请求救援。18时10分左右消防员到达现场，在莫维志的协助下拆卸设备，将李绍威解救下来。18时17分左右救护车到达现场，经医护人员证实李绍威死亡。

　　（二）事故应急处置情况

　　2020年9月14日18时44分，区应急管理局值班组接区总值班室称:广州福泽龙卫生材料有限责任公司发生一起机械伤害事故。接报后，区应急管理局及相关单位立即赶赴现场进行核查，并根据各自职能开展应急救援处置工作。经初步了解核实，9月14日17时55分许，位于广州市从化江埔街灌村12号的广州福泽龙卫生材料有限责任公司一车间，一名车间员工进行热轧机清洁作业过程中发生机械伤害事故，造成1人死亡。事故发生后，由区应急管理局牵头会同相关单位组成事故调查组，对事故依法展开调查工作。

　　（三）直接经济损失情况

　　经初步统计本次事故直接经济损失约人民币壹佰伍拾伍万元整（￥1550000.00）（死者丧葬及赔偿费用）。福泽龙公司积极处理善后工作，于2020年9月15日与死者家属就赔偿事宜达成一致并于9月16日完成赔付。本次事故未对社会造成不稳定的因素和影响。

　　三、事故调查情况

　　（一）经查，黄卜全为福泽龙公司法定代表人，不参与公司日常管理；福泽龙公司已于2020年1月1日任命总经理周月华为企业主要负责人、安全生产第一责任人，全面负责公司的生产、质量、安全等工作；陈明为福泽龙公司安全管理人员，负责公司的日常安全生产管理工作。

　　（二）经查，事发车间为一车间，车间主任为莫维志，员工为李绍威、黎燕星和邓浩东，主要负责分切无纺布和生产热轧布工作。一车间以包干形式进行管理，莫维志只负责分派总体工作，日常工作由李绍威、黎燕星和邓浩东三人自行安排。事发当天，李绍威主动申请清洁热轧机，其余两人继续进行分切工作。

　　（三）经查，福泽龙公司制定了《热轧机清洁维护保养制度》明确要求清洁前必须关闭热轧机电源，严禁单人操作，必须有人督导安全方可操作，并已将制度张贴在热轧机操作台后面的墙柱显眼位置上。未能督促李绍威严格遵守公司安全生产规章制度和安全操作规程；未按照规定做好作业现场安全监管工作，未及时发现并制止李绍威在未关闭热轧机电源情况下独自进行清洁的违章作业行为，未消除生产安全事故隐患。

　　（四）经查，福泽龙公司组织李绍威等员工进行了入职安全生产三级教育培训并考核合格，日常有针对热轧机操作不定时地通过口头或实操的方式，对李绍威等员工进行安全生产教育培训。未保证李绍威在具备必要的安全生产知识的情况下上岗进行清洁热轧机作业，对李绍威教育培训不到位。

　　（五）经查，李绍威安全意识淡薄，违反《热轧机清洁维护保养制度》，事发当天在未关闭热轧机电源的情况下，独自进行热轧机清洁作业，违章作业。

　　（六）经查，事发当天，陈明未对一车间安全生产状况进行检查，未及时排查生产安全事故隐患；未及时制止和纠正李绍威违反操作规程的作业行为。

　　（七）经查，未见周月华对本单位安全生产工作进行检查的相关台账资料，周月华未认真履行企业主要负责人职责，未督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除李绍威在未关闭热轧机电源的情况下独自进行清洁的违章作业行为

　　的生产安全事故隐患。

　　（八）经查，暂未发现相关职能部门未履行职责的线索。

　　四、事故原因及性质

　　（一）事故直接原因

　　李绍威安全意识薄弱，未严格遵守公司安全生产规章制度和安全操作规程，在未关闭热轧机电源的情况下独自进行清洁，违章作业。

　　（二）事故间接原因

　　1．福泽龙公司未保证李绍威在具备必要的安全生产知识的情况下上岗进行清洁热轧机作业，对李绍威教育培训不到位；未能督促李绍威严格遵守公司安全生产规章制度和安全操作规程；未按照规定做好作业现场安全监管工作，未及时发现并消除生产安全事故隐患。

　　2．周月华未认真履行企业主要负责人职责，未督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患。

　　3．陈明未检查本单位的安全生产状况，未及时排查生产安全事故隐患；未及时制止和纠正李绍威违反操作规程作业的行为。

　　（三）事故性质

　　经调查认定，该起事故是一起生产安全责任事故。

　　五、对事故有关责任人员和责任单位的处理建议

　　（一）福泽龙公司未保证李绍威在具备必要的安全生产知识的情况下上岗进行清洁热轧机作业，对李绍威教育培训不到位；未能督促李绍威严格遵守公司安全生产规章制度和安全操作规程；未按照规定做好作业现场安全监管工作，未及时发现并消除生产安全事故隐患，对事故发生负有责任，建议由区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项的规定对福泽龙公司实施行政处罚。

　　（二）周月华，作为福泽龙公司的主要负责人、安全生产第一责任人，未认真履行企业主要负责人职责，未督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患，对事故发生负有责任，建议由区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项对周月华实施行政处罚。

　　（三）陈明，作为福泽龙公司安全管理人员，未检查本单位的安全生产状况，未及时排查生产安全事故隐患；未及时制止和纠正李绍威违反操作规程作业的行为，对事故发生负有责任。建议由福泽龙公司根据公司规章制度和管理规定对陈明进行处理，并于30日内将处理结果报区应急管理局。

　　（四）李绍威，安全意识薄弱，未严格遵守公司安全生产规章制度和安全操作规程，在未关闭热轧机电源的情况下独自进行清洁，违章作业，对事故发生负有责任，鉴于本人在事故中死亡，不予以追究责任。

　　六、事故防范措施建议

　　根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规的规定，结合属地监管和行业监管原则，提出事故防范和整改措施如下：

　　（一）江埔街道办事处要吸取事故教训，落实属地管理责任，加强辖区内企业机械设备作业的安全巡查力度；督促企业落实安全生产主体责任，做好作业安全管理；认真排查事故隐患，防止发生类似事故。

　　（二）各镇（街）、园区、管委会要吸取事故教训，举一反三，加强企业非常规作业专项执法检查，强化辖区内企业机械设备作业的安全生产监管，加大对企业内机械设备作业巡查力度，并督促辖区内企业落实整改措施，切实排查事故隐患，落实安全生产主体责任，确保生产安全。

　　（三）按照《广东省安全生产条例》第四十五条第二款和《广州市安全生产条例》第二十七条第（二）项规定，福泽龙公司要聘请有资质的安全评价机构对事发企业开展现状安全评价，并在三个月内完成评价，分析事故成因，总结经验教训，制定防范和整改方案，落实防范和整改措施，报区应急管理局备案。

　　（四）责令福泽龙公司加强对机械设备作业的安全管理，全面开展生产安全事故隐患排查治理工作，按照相关国家标准、行业标准，完善机械设备的安全防护装置，各危险部位增加安全警示标志等。加强对员工的安全教育培训，制定和完善有关的安全生产规章制度和安全操作规程，严格落实制定的相关制度，切实加强现场作业安全管理，防范事故发生。