提升健康软实力服务发展大目标——南京市玄武区卫计系统深化

没有全民健康，就没有全面小康。推进健康中国建设，是全面建成小康社会、基本实现社会主义现代化的重要基础，是全面提升中华民族健康素质、实现人民健康与经济社会协调发展的国家战略。人的健康是一切发展的基础。玄武区作为南京的核心区，近年来积极深化医改，关注民生，打造健康软环境，提升全民健康素质，服务经济社会发展大目标，为“健康南京”建设做出应有的贡献。

巍峨紫金山，潋滟玄武湖。位于南京市核心区域的玄武区，因湖而得名，又曾是中华民国总统府所在地，故也有南京“第一区”称谓。时光变幻，沧海桑田。今天的玄武区，人文荟萃，古迹丰富，风光秀丽，综合实力位居南京前列。

孤寡独居老人，健康有保障

玄武区历史厚重，文脉悠长，教育医疗资源丰富，近年来经济快速发展，与此同时，人口老龄化严重，空巢、独居、慢病高危老人增多。“出门一把锁，进门一盏灯”是许多空巢老人的生存状态。他们的健康谁来守护？

“妈，我在手机上看到您这几天血压好多了。以后一定要按社区马医生的嘱咐，按时吃药！”空巢独居老人宁光秀接到女儿的电话后，连连说：“知道啦，放心上班吧。”今年85岁的宁光秀老人住在玄武区红山街道月苑社区，身患高血压、糖尿病，可女儿离得远，来看望一次不容易。所在的社区卫生服务中心前不久给老人配备了“智能照护设备”。

宁光秀的女儿每天不但可以用手机APP远程了解母亲血压、血糖指标，还能通过手机向社区的签约家庭医生咨询详细情况。“智能照护腕表”能提醒老人及时服药，还能GPS功能定位，防止老人走失。女儿汪女士表示，“互联网+医疗”不但让母亲得到了安全可靠的医疗健康保障，更拉近了老百姓和家庭医生之间的距离，也让子女免受来回奔波之苦。这是一项真心惠民、真正惠民的好工程！

今年初，玄武区启动“高危空巢及独居老人健康安全保障工程”， 引入“互联网+”思维，创新“医养结合”服务模式，通过建立社区老人照护信息平台和手机端APP，发放智能照护腕表、智能血压计和智能血糖仪等可穿戴物联科技设备，延长了子女的“眼睛和耳朵”，再结合社区家庭医生签约服务，化解了独居老人健康管理难题。

目前在玄武区登记的80岁以上空巢独居老人共1094人。围绕保障全区高危空巢及独居老人健康安全这个目标，玄武区在家庭医生签约服务的基础上，打造“两网三服务”的工作模式。“两网”，即“网底数据”和“网格化支撑”。一是建立以老人为中心的网底信息。在民政部门掌握的数据基础上，通过***摸排等方式为老人建立了包含健康档案等信息的健康信息数据库。二是按属地化管理原则，纵向建立起以社区家庭医生为健康守门人、区域医联体为支撑的多层级专业化医疗卫生服务链；横向建立起以街道、社区为联动支撑的综合安全管理链，构筑起紧密协作的网格化支撑体系。

“三服务”，即“智能服务”“精准服务”和“动态服务”。一是依托“互联网+”新技术，以社区卫生服务中心和家庭医生团队为依托，通过可穿戴设备，实时监测老人基本生命体征，实现紧急呼叫和急救联动，保障了老人生命健康安全。二是基于老人的个体需求，为服务对象提供量身定制的精准服务计划，提供有针对性的医疗、护理、康复等服务。三是对网格化服务的信息进行整合，以授信方式提供给家属、社区等群体，实现信息实时共享。全程记录服务过程和结果信息，通过质量控制、绩效考核，及时发现服务需求或服务缺陷，及时调整服务计划，实现动态化服务。

各社区卫生服务中心的家庭医生团队按各自管辖区域负责包片，团队队长安排人员点对点、人对人，免费提供服务，服务内容包括出诊服务、***护理、***送药、转诊绿色通道等，初步实现对辖区内高危空巢及独居老人群体的健康安全保障覆盖。截至5月底，玄武区各社区卫生服务中心的高危独居老人签约率已达60%。计划今年底将初步实现对辖区内高危空巢及独居老人群体的覆盖，实现“实时监测、多方共管、医护保航、安心养老”的目标。

家庭医生，百姓健康“守门人”

“民者，天下也”，一切发展都是为了人，发展是为了一切人。近年来，玄武区卫计局以人的健康为中心，以优质服务为核心，以辖区内的慢病患者、残疾人、孕产妇、儿童、老年人等重点管理人群为重心，积极开展家庭医生签约服务，积极为群众提供方便、互动及综合、连续、个性化的基本医疗卫生服务，受到了百姓热烈欢迎。

家住后宰门的84岁曾阿婆一人独居，前不久洗澡时摔了一跤，手足无措的她立即给家庭签约医生潘俊打了个电话。接电话后，潘俊一路小跑来到曾阿婆家，帮她检查受伤情况并作了处理。因为“首诊”处理得当，转到大医院治疗后曾阿婆很快康复。她感激地说：“有潘医生在，我们老年人的健康就有保障啦！”

在后宰门社区卫生服务中心，潘俊虽不像三甲医院的知名医生那么有名气，但许多居民有个头痛脑热的小病总是第一时间想到他。他还是太平门社委会全科医生团队的队长，不坐门诊的时候，经常到管辖片区开办健康知识讲座，解答百姓用医用药问题，不定时为需要帮助的居民***服务。他还把手机号向居民公开，承诺24小时随时接受居民们咨询。

据玄武区卫计局负责人介绍，家庭医生签约服务是以全科医生为核心，以家庭医生服务团队为支撑，通过签约的方式，促使医生与签约家庭建立起一种长期、稳定的服务关系，以便对签约家庭的健康进行全过程的维护。签约形式促使家庭医生成为家庭的健康守门人，不仅单纯治疗疾病，还会主动帮助家庭养成良好的生活习惯，预防疾病的发生。

玄武区按照“服务签约化、签约服务化、服务刚性化、效果考核化”的原则，在全区组建了50支家庭医生团队。每个团队以1位全科医生为团长，同时配备1位公卫医生、1-2位社区护士。团队实行分区、包片的方式对重点人群实行“1+1+3”网格化管理服务。

团队以网格内常住人口为服务对象，以重点人群为服务重点，推行“三优先”（优先签约续约、优先选择医生、优先享受服务）全覆盖，并逐步向全部人群拓展。签约服务规范了医患双方的权力与义务，社区卫生服务中心每月对团队考核，依据考核结果发放绩效奖金。

过去，有人患了十多年的糖尿病还不知道，有人高血压中风了才懂得预防的重要性。而有了家庭医生后，居民的血压、血糖有人问，健康状况有人管。目前全区糖尿病、高血压规范管理率均达80%以上，各项指标均居于全市前列。由省卫计委、省疾控、省级机关医院糖尿病中心牵头实施的省级科研项目“5+1糖尿病分级管理”，在玄武区顺利推广。

许多居民尝到了签约医生服务的甜头，纷纷主动要求来签约。到目前为止，全区重点人群签约率达55%以上。社区居民与家庭医生形成长期、稳定、相互配合、相互信任和相互促动的契约式服务关系，在全区形成“让家庭拥有医生，让医生走入家庭”的和谐社区医疗新常态。今年3月份，中央改革办督查组到玄武区对“家庭医生签约服务落实情况”进行督查时，与受访的群众和医生单独面谈。督查组认为玄武区的这项工作做得扎实、到位，对此给予充分肯定。

医联体：居民足不出户享受大专家服务

如何才能把居民留在家门口看病，而且还要看得好？当然是借力大医院。早在2004年，玄武区就与大医院开展“院社”合作模式探索，是南京地区开展院间合作最早、最好，合作最深入、最成功的“医联体”。

每周三上午是南京中大医院主任中医师王长松来玄武区兰园社区卫生服务中心坐诊的日子，每次他来坐诊，诊室外总是排着长长的队伍。王长松对每一个患者都耐心细致地询问，认真记录。春风化雨，润物无声。他说：“治病讲究的是对症，不是吃的药越贵就越能治病，可能是几十元就能治好的病，如果不对症，就是吃几千元也白费。”

如今王长松在兰园社区拥有一大批粉丝。家住大行宫社区的刘奶奶说：“以前坐车到中大医院找王主任看病，路远不说，到了医院还要排队挂号、检查、取药等，没有半天下不来。现在好了，大专家到咱家门口医院坐诊，太方便了。”

如今，玄武区所有的社区卫生服务机构与南京中大医院、南京市中心医院之间，实行“四位一体”（人才培养一体化、信息网络一体化、协同服务一体化、能力提升一体化），邀请大医院专家来坐诊、查房、带教等，中大医院一些科室专家，到社区卫生服务中心担任副主任或社区首席责任医师，直接到社区开展“三个一活动”，即每季度一次专家会诊、每月一次专家坐诊、每周一次健康讲座。

在此基础上，玄武区政府还与江苏省中医院签署战略合作协议，兰园社区卫生服务中心被国家卫计委核定为省中西医结合医院全科医师规范化培训的社区实践基地，跟鼓楼医院内分泌科朱大龙博士团队开展“社区糖尿病骨干全科医师”培训，新街口社区卫生服务中心加入南京市第一医院集团，有效整合三级医疗网络的各自优势，方便居民在医联体内就诊、转诊。

大小医院牵手成立“医联体”，给百姓带来了实实在在的好处。近日，家住珠江路的吴大爷在新街口社区卫生服务中心做了EMR手术，摘除了结肠腺瘤，术后恢复良好。他感叹道：“真没想到，我这病在社区卫生服务中心也能治，省事、方便，离家近。”

EMR手术是一项内镜下三级手术，一般基层医疗机构无法完成。吴大爷表示，搁在以前的话他肯定要到大医院，而现在自己在新街口社区卫生服务中心住院、检查、手术即可，在方便的同时还能享受大医院同等的医疗条件和技术，收费是大医院的一半都不到。

据介绍，凡是与玄武区社区卫生服务机构签约的居民在医联体成员医院就诊的，均可享受专窗、专人的“一站式”绿色通道服务，均可享受免挂号费和医保规定的减免服务、专家预约、检查预约、住院预约等服务，达到了三级医院、社区卫生服务中心、社区居民三方都满意的效果。

玄武区卫计系统近年来借助院外专家的力量，2015-2016年，全区基层医疗卫生机构共申报成功7个特色科室（针灸儿科、中医皮肤科、康复科、消化内科、中医***科、普外科、妇科），取得了良好的社会效益和经济效益。2017年新街口社区卫生服务中心的糖尿病中心、兰园社区卫生服务中心的骨伤科、同仁街社区卫生服务中心的推拿科及锁金村社区卫生服务中心的儿科共4个科室获得市级特色科室称号，现全区共有特色科室11个。

大走访：走访不走秀，访民更惠民

要小康，必须先健康。为了让所有人在小康路上不掉队，玄武区卫计局以“走千企入万户、助发展促富民”走访活动为载体，局党总支牵头，各支部组织，依托社区、人人参与的走访模式，利用卫生资源，有针对性地开展形式多样的走访服务活动，做到“进社区、听民声、解民困”活动不走样，排忧解困不走过场，在落实上下功夫，在走访中见成效。

于老先生夫妇，是老一代知识分子，女儿生病去世后，在南京已没有其他亲人。老两口孤独寂寞，加之身体又不好，还不愿与外人接触，经常上访。此次大走访中，卫计局干部了解到这个情况，采取了***与老人拉家常、送关怀的方式与老人拉近距离。家庭发展科的江科长还利用自己的专业知识，解答老人一些困惑，终于取得了老人家信任。慢慢地老两口冰冷的心终于被温暖了，老伴还泡了蓝莓果茶让大家品尝，并热情地端来了水果、点心等。交流结束后，走访干部从包里取出了省卫计委的答复件，老两口子说，以后再也不上访了，有事就去找社区工作人员帮忙。

“大走访”过程中，党员干部积极帮助企业排忧解难。创建于2009年的鸿福老年公寓，入住的有老红军、老革命、孤寡老人和“五保户”，还有失能瘫痪的老人，迫切需要医疗护理服务。负责人非常希望能将老年公寓提档升级为护理院。卫计局相关负责人带领医政科走访时，了解到这一情况，立即派专人主动联系老年公寓指导提交相关材料、办理手续，并尽量简化了医疗机构设置流程，缩短办理时限，在符合相关准入条件下，尽快发放了《设置医疗机构批准书》。

“大走访”活动为社区群众送上全体干部党员的一份爱心、一份关怀、一份温暖，为卫计局党员干部与群众之间建起了一座沟通之桥、理解之桥、友爱之桥，密切了干群关系，锻炼了党员干部队伍，营造了全区“人人学知识、健康为人人”和讲安全、讲健康、珍爱生命的良好氛围。

据了解，截至目前，局机关48名党员干部投入“大走访”活动，共走访137次，其中走访社区困难群众117户、社区企业5户、基层站所14家，收集整理企业、群众及基层站所提出的问题42条，已经解决26条。暂时未能解决的问题，也在积极协调逐步解决。

健康步道显温情，健康“走”在路上

夏日炎炎，骄阳似火。玄武湖畔十里长堤健康步道，从早到晚总是一派热火朝天的景象，大伙儿在步道上健步如飞、强身健体，成了一种新时尚的运动方式。

来玄武湖畔健身锻炼的居民，看着眼前这条焕然一新的“健康步道”都非常开心。一位老大爷的话语更是表达了大家的共同心声：“玄武区卫计局和街道办事处为我们想得太周到了，上次社区健康大讲堂让我们科学养生‘日行一万步，吃动两平衡，健康一辈子’，这次又建起了健康步道，让我们锻炼得更科学，这日子真是越过越舒畅啊！”一条健康步道，伴随着一路的温情——一件为民服务的实事工程，让居民群众深刻体会到了政府对民生事业的关注。

玄武湖畔十里长堤健康步道，东望紫金山，紫气微微；南依玄武湖，杨柳依依，市民既可步行进入情侣园观花，又可到太阳宫用餐、看电影、健身娱乐。这里环境幽雅，空气新鲜，是市民散步、观景、锻炼、休闲的上佳场所。此外，在中山陵风景区、富贵山、玄武门明城汇等地段相继建设了市民健康步道，区域内“人体科普博物馆”“血液的奥秘”等健康体验场所，也为市民提供了丰富多彩的健康景象体验。

玄武区卫计局近年来始终把百姓健康放在优先发展的战略地位，大力倡导健康生活方式，以建设健康社区为抓手，在全区推行集“健康教育专栏、健康服务预约台、健康大讲堂、健康小屋、健康阅览室、健康锻炼区域”等6种健康元素于一体的社区健康促进工作模式，让健康元素融入生活，让人们在休闲娱乐的过程中获得健康知识和健康技能，从而提高广大市民的健康素养水平，推进经济社会和谐发展。

近年来玄武区先后获得首批“全国城市社区卫生服务示范区”“全国社区中医药工作先进单位”等荣誉称号。玄武区卫生局、卫生局工委先后获得“全国卫生系统学习实践科学发展观活动先进集体”“全国创先争优先进基层党组织”等荣誉称号。2013年，玄武区代表江苏省接受国家基本公共卫生服务项目实施情况考核，列全国第一名。同年，区卫生局连续第三届被评为省、市“文明单位”。

问渠哪得清如许？为有源头活水来。健康是人全面发展的基础，全民健康是经济社会发展的出发点和落脚点。玄武区卫生计生系统仍将以优化健康服务、营造健康环境、构建健康社会等为重点，在推动经济社会发展，改善健康环境、完善健康服务等方面继续努力，在提高人民群众健康水平的道路上阔步前行。

《新华日报》第5版    2017年6月29日