浦北县医疗保障局关于浦北越州医院医保违规问题的通报

各镇（街道）社保服务中心、县医疗保障事业管理中心、各医保定点医疗机构:

根据群众匿名举报浦北越州医院严重恶意欺诈骗取国家医疗保障基金的问题（自治区医保局20210304号举报线索），我局组织专题研究，成立工作领导小组，自2021年3月11日至4月30日对举报反映的问题进行核查并对该院存在的医保违规问题进行了处理。现将案件有关情况通报如下：

一、浦北越州医院存在的医保违规问题

1、存在降低住院标准收治住院病人行为。结合病案核查、对患者和医院负责人的调查，我局稽核人员核实走访的住院患者中高血压Ⅰ级和Ⅱ级14人病征尚未达到收治入院标准，按医疗费用计算涉及违规金额为75245.32元。

2、存在多记重复结算情况。根据浦北越州医院自查和我局稽核人员询问该院康复科医护人员的情况，初步核定一是手指点穴项目，该院2020年有296人次为超出日均正常工作量，涉及违规金额为28416元；二是普通电针项目，该院2020年有139人次超出日均正常工作量，涉及违规金额为13344元。上述多记重复结算行为涉及医保违规金额41760元。

3、存在多收费情况。经询问该院CT检验室2名检验人员和查看CT检验设备，初步核实该院在进行CT平扫时有绑定CT单次多层扫描加收和使用螺旋扫描加收两个项目，未开具医嘱、且未见相应报告单显示，存在医嘱、检查与收费不符情形，涉及违规金额为87310元。

以上3项违规行为涉及违规费用合计204315.32元。

二、处理结果

依据《钦州市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》（2020年度）及相关规定对该院处理如下：

1、对浦北越州医院主要负责人、院长、分管院长和医保办负责人进行约谈，责成该院对存在问题立即整改，并将整改情况书面报告浦北县医疗保障事业管理中心。

2、对降低住院标准收治住院病人涉及的违规金额进行拒付，对多记重复结算、多收费情况涉及的违规费用按2倍进行拒付，合计333385.32元；并对违规严重的科室（康复科）暂停服务协议1个月进行整改，到期后视整改情况再作进一步处理。

3、将浦北越州医院违规问题和处置情况进行全县通报批评。

三、进一步加强医保基金监管工作

浦北越州医院上述行为，违反了定点医疗机构医疗服务协议和医保基金使用管理的相关规定，严重危害医保基金安全，损害广大参保人员的合法权益。为切实落实监管职责，进一步规范医保定点医疗机构医疗服务行为，确保医保基金安全有效运行和可持续健康发展，现就进一步加强医保基金监管工作提出以下要求：

1、各医保定点医疗机构要引以为戒，坚持问题导向、目标导向、结果导向，认真排查自身是否存在类似浦北越州医院的违规行为，举一反三，加强医保基金使用管理和医疗质量管理，严格遵守医保定点医疗机构医疗服务协议和相关法律法规的要求。

2、加强《条例》宣传，进一步畅通举报、投诉渠道，充分发挥社会监督作用。《医疗保障基金使用监督管理条例》2021年5月1日起施行，各单位要切实履行职责，全力做好《条例》学习、宣传和贯彻实施工作，营造“人人知法、人人守法” 的良好监管环境，鼓励广大人民群众和社会各界积极举报提供欺诈骗取医保基金的违法犯罪线索，同心协力维护医保基金安全。

3、各医保定点医疗机构要进一步加强医保基金使用管理能力建设，规范医疗服务收费，积极推进数字化、智能化医保基金监管信息化建设工作，研究推广 “互联网+实时监控+人脸识别”医疗服务行为监管模式，为切实管好、用好医保基金、确保基金安全提供坚实保障。

                                     浦北县医疗保障局

                            2021年5月12日