绥中县万家镇佳顺装饰商店718一般触电事故调查报告

绥中县万家镇佳顺装饰商店“7 • 18”一般触电事故调查报告

2021年7月18日18时20分，绥中县万家镇佳顺装饰商店发生一起一般触电事故，造成1人死亡，直接经济损失约90万元。

按照《中华人民共和国安全生产法》（2014年版）、《生产安全事故报告和调查条例》（***令493号）、和《辽宁省安全生产条例》的规定，2021年7月20日市安办下发《一般生产安全事故查出挂牌督办通知书》，2021年7月23日绥中县人民政府印发了《绥中县人民政府关于成立绥中县万家镇佳顺装饰商店“7 • 18”一般触电事故调查组的通知》，成立了由县应急管理局任组长单位，县公安局、总工会、万家镇政府组成的“7 • 18”一般触电事故联合调查组，同时邀请县委纪委监委派员参加，并迅速展开事故调查和善后工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，经过现场勘查、调查询问有关当事人、查阅有关资料等，查清了事故发生的经过和原因，认定了事故的性质和责任，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议，并提出事故防范及整改措施，现将有关情况报告如下：

一、事故相关单位概况及现场情况

（一）绥中县万家镇佳顺装饰商店基本情况

绥中县万家镇佳顺装饰商店成立于2018年10月12日，经营者为刘立佳，组成形式为个体经营，统一社会信用代码：92211421MA0Y7TML7L,经营范围包括：装饰材料、地板砖零售，石材加工。经营场所：辽宁省葫芦岛市绥中县万家镇王家庄村140号。

（二）事故现场情况

事故现场位于县万家镇王家庄村原万家镇政府院内。主要经营室内理石板的加工、安装，院内堆放理石板原料，院内西侧有加工理石板的生产车间，车间内石材磨边机配电箱一侧有分水管连接机器淋水装置，机器距离西侧总电源箱约为3米，机器加工平台上有未加工完成的理石板，车间共有6名工人，负责加工理石板的有4人，负责外出安装理石板的有2人。本次事故中死亡的为外出安装理石板的工人张福生。

二、事故发生经过、救援情况、善后处置情况及事故上报情况

（一）事故发生经过、救援情况

通过查看事故现场监控视频和调查取证。2021年7月18日17点15分，万家镇佳顺装饰商店的安装工人张福生与搭档侯胜来外出安装回来，来到加工车间，有一块理石板需要加急加工，因平时操作石材磨边机的工人外出安装，工人准备用手持角磨机加工理石板，张福生嫌慢，便自行让2名工人把理石板抬到石材磨边机上固定好，准备使用石材磨边机，17点20分，张福生操作机器时右手（徒手）放在手轮上，左手（徒手）启动电源后不慎触电，于17点28分张福生被送往万家镇卫生院进行抢救，19点15分万家镇卫生院宣布张福生抢救无效死亡，初步核查张福生为触电死亡。

（二）事故善后处置情况

接到事故报告后，县应急局主要领导立即带领相关人员到达现场，会同县公安局、万家镇政府有关人员指导事故善后工作。县主要领导接连作出批示，要求县应急局、公安局、总工会、万家镇政府立即开展事故调查和现场勘查，切实落实好部门监管和属地管控责任，举一反三，并督促有关部门抓紧推进事故调查处理，并严防同类事件再次发生。

（三）事故上报情况

7月18日17点20分发生事故，19点15分院方宣布伤者抢救无效死亡，20点30分县应急局接到万家镇政府的电话报案，立即将事故上报市应急局，并向市应急局上报了事故快报。

三、事故原因及性质

（一）直接原因

经调查组、专家组现场勘察和查看监控视频发现，理石加工车间地面存在积水，电器设备安全设施不完善，操作人加工时往设备上喷水，造成设备带电，在无任何防护措施的情况下，徒手启动带电设备开始工作造成触电，是本次事故的直接原因。

（二）间接原因

经事故调查组、技术组和管理组调查取证分析，此次事故的间接原因是：

1、万家镇佳顺装饰商店安全生产主体责任落实不到位，安全管理水平差，未落实岗位责任制、未组织制定本单位安全生产规章制度和安全生产操作规程，未及时制止非磨边工人操作机器存在的安全隐患。

2、万家镇佳顺装饰商店未组织制定本单位的生产安全事故应急救援预案，导致事故发生时没有应急措施，致使员工惊慌失措，错过抢救最佳时机。

3、万家镇佳顺装饰商店未对从业人员进行安全生产教育和安全培训，从业人员对自己的安全风险不了解。

4、万家镇佳顺装饰商店未配备专职或兼职安全员，对安全生产过程中存在的安全问题及隐患不能及时发现、制止或整改。

5、电气设备的安装未按照有关要求使用有电气特种作业证的人员从事，存在众多安全隐患。

（三）事故性质认定

事故调查组经过对事故原因的调查分析认定，本次事故是一起一般触电生产安全责任事故。

四、事故责任认定及处理建议

根据《中华人民共和国安全生产法》（2014年版）、《生产安全事故报告和调查条例》（***令493号）、和《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》（原国家安全监管总局令第13号）等有关法律、法规规定，事故调查组依据事故调查核实的情况和事故原因分析，提出以下认定和处理建议：

（一）事故责任认定

    万家镇佳顺装饰商店对工作人员的生产安全防护管控不严格，岗位责任制未落实，负有此次事故的主要责任；绥中县万家镇政府作为二级网格化监管责任单位，在本次事故中安全生产隐患排查工作不够细致，对此次事故负有一定管理责任。

（二）对有关责任人员的处理建议

1、张福生，绥中县万家镇佳顺装饰商店安装工人，违反安全管理规定，在操作磨边机工人未在现场的情况下擅自违规冒险作业，安全意识薄弱，对此次事故的发生负有直接责任，鉴于当事人已在事故中死亡，建议对其免予追究责任。

2、刘立佳，绥中县万家镇佳顺装饰商店经营者（兼职安全生产管理人员）。负责全面工作，未完全履行安全生产管理职责，未将安全生产责任制落实到人，未开展安全生产教育培训。违反了《中华人民共和国安全生产法》（2014年版）第十八条第（一）项、第（二）项、第（三）项、第（五）项，对此次事故发生负有主要责任，建议依据《中华人民共和国安全生产法》（2014年版）第九十二条第（一）项的规定，对刘立佳处上一年年收入30%的罚款，绥中县万家镇佳顺装饰商店提供的证明显示，刘立佳上一年年收入为5万元，建议给予刘立佳罚款人民币1.5万元的行政处罚。

3、袁晓明，绥中县万家镇政府政务服务中心职员，万家镇政府安全生产管理人员，万家镇网格化管理责任人，在对企业生产安全隐患排查工作中，业务学习不够透彻、工作不够细致，按照《辽宁省安全生产条例》第三条的规定，依据《绥中县建立安全生产网格化监管责任体系实施意见》（绥安委[2017]17号）文件的规定，各乡镇政府、开发区（园区）管委会为安全生产监管“二级网格”，由乡镇政府、开发区（园区）管委会组成立体式网格化监管体系，负有一定管理责任。建议县纪委监委介入调查。

在本起事故中，构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任。

（三）对事故责任单位的处理建议

绥中县万家镇佳顺装饰商店，安全生产主体责任落实不到位，岗位责任制未落实到人。对存在的安全隐患认识不足；未对从业人员安全培训，从业人员缺乏事故防范意识和自我保护意识，并存在习惯性违章作业行为，对此次事故负有主要责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》（2014年版）第二十条的规定，建议由县应急管理部门依据《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》（原国家安全监管总局令第13号）第十九条第（一）项发生一般事故的，处2万元以上5万元以下的罚款的规定，对绥中县万家镇佳顺装饰商店作出罚款人民币4.9万元的行政处罚。

五、事故防范及整改措施

    （一）绥中县万家镇佳顺装饰商店要充分吸取本次事故的深刻教训。举一反三，加强安全生产管理，认真落实安全生产主体责任，将岗位责任制落实到人、安全防护装备配发到人、登记造册，并以此为契机，深入排查安全隐患，自查自纠，立查立改，努力提高自身安全管理水平。

（二）绥中县万家镇佳顺装饰商店要严格执行国家有关安全生产教育培训方面的政策法规。结合本单位实际，根据从业人员不同岗位特点，有针对性加强对从业人员的安全教育培训工作，全面提高从业人员的安全意识和安全技能。

（三）绥中县万家镇佳顺装饰商店要结合本单位实际，制定完善安全生产规章制度和操作规程。坚决杜绝违章作业，严格要求从业人员不得存在侥幸心理、麻痹大意的思想。

（四）绥中县万家镇佳顺装饰商店要按照《中华人民共和国安全生产法》的要求配备专职或兼职安全员，严格管理本单位的安全设施、安全生产环境，认真排查安全生产中的安全隐患，履行安全员职责，坚决杜绝此类事件发生。

（五）绥中县万家镇佳顺装饰商店要制定完善并实施本单位的生产安全事故应急救援预案。加强演练，防治生产安全事故发生时惊慌失措、不能及时妥善应对的反应，要做到人人会应对、人人能应对。

（六）万家镇政府要认真吸取事故教训，深入开展安全隐患排查治理工作。全面落实安全生产主体责任、认真落实安全培训和安全技术交底工作、强化安全生产隐患排查治理工作，着力提升安全生产事故防范能力和应急处置能力。

绥中县万家镇佳顺装饰商店“7 · 18”一般触电事故调查组

2021年12月31日