关于观湖办事处锦绣科学园1020物体打击死亡事故的调查报告
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于2022年05月01日发表
2016年10月20日，位于观湖办事处的锦绣科学园发生一起物体打击事故，事故造成1人死亡。事故发生后，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（***令第493号）和《关于印发深圳市生产安全事故调查处理工作规范的通知》（深安［2012］10号）规定，龙华新区管委会成立了由安委会办公室牵头，从纪检监察局、组织人事局（工会）、安全监管局、龙华公安分局、观湖办事处等部门抽调人员组成的调查组，并邀请宝安区检察院派人参加，开展事故调查处理工作。现调查组对本起事故调查完毕，提交事故调查报告如下：
一、事故概况及事故发生单位
（一）事故概况
2016年10月20日，位于龙华新区观湖办事处锦绣科学园3号楼的施工现场在进行设备吊装搬运时，机柜突然倾倒砸到吊装作业组织者张武艺身上致其死亡。
（二）事故发生单位
本次事故发生的锦绣IDC机房3号楼安装工程的施工总承包单位广东赛翼智科技股份有限公司，该公司是一家其他股份有限公司（非上市），统一社会信用代码：9144***********45J，住所位于广州市天河区棠福路3号A栋703，法定代表人是徐智能，注册资本2131.5万元人民币，公司取得了建筑机电安装工程专业承包三级、电子与智能化工程专业承包二级、建筑装修装饰工程专业承包二级资质，并持有广东省安全技术防范系统设计、施工及维修资格证。
张武艺（自然人），男，37岁，广东省龙川县人，身份证号：441****9790706XXXX，是锦绣科学园3号楼设备安装中吊装工程的吊装作业组织者。
（二）事故相关单位
深圳市盘古数据有限公司是本次设备安装工程的发包方，该公司统一社会信用代码：9144***********87P，住所位于深圳市龙华区观澜办事处南大富社区虎地排村85号B1栋101，该公司成立于2012年3月31日，法定代表人是徐锴俊，现有员工约700人，主要从事IDC机房的建设和设备出租经营。锦绣科学园3号楼是该公司新设立的IDC机房。
2016年8月，深圳市盘古数据有限公司把该IDC机房的设备安装工程发包给广东赛翼智科技股份有限公司，该工程总建筑面积8976平方米，合同价为22612585.32元人民币。
二、事故经过及救援情况
2016年10月20日，位于龙华新区观湖办事处锦绣科学园3号楼的施工现场正在进行设备吊装作业，广东赛翼智科技股份有限公司聘请的吊装队伍准备把放置在3号楼背面道路上的设备用汽车吊吊至四楼厂房。吊装时是在地面上把设备放置到钢制吊装平台上，由汽车吊吊起平台放置在3号楼外墙上的防火挑檐上，再由工人用手动叉车把设备连同木托架叉下来拖到厂房内。晚上6点多钟，最后的一吊一次吊了2台设备到四楼，吊装作业组织者张武艺等人在把钢平台上的第二台设备往厂房内搬运时，机柜设备突然倾倒，砸到张武艺身上。
发现机柜砸倒张武艺后，周围的施工人员急忙赶过来，搬开机柜并对其进行现场施救，并打了120电话报警，后来120急救车赶到现场，医护人员在做了40分钟急救后宣布张武艺抢救无效死亡。
三、事故造成伤亡人数及直接经济损失
（一）事故造成的人员伤亡情况
事故共造成1人死亡。死者张武艺，男，37岁，汉族，广东省龙川县人，身份证号码: 441****9790706XXXX。宝安区公安司法鉴定中心出具的《居民死亡医学证明（推断）书》（编号：4403***********62）证明张武艺的死亡原因为工作时被吊起搬运途中的配电箱压住，导致失血性休克（肺破裂）死亡。
（二）事故造成的直接经济损失情况
直接经济损失160万元人民币。
四、事故原因及性质认定
（一）直接原因
1、在进行起重作业时，吊装平台在高处装卸未有效进行固定，人员登上不稳定的平台作业，未充分考虑到现场操作的危险因素，违反了《起重作业安全规程 第一部分 总则》(GB6067-2010) 第15.1条的规定。
2、搬运人员违章操作，在使用人力叉车搬运重物时未站在安全的位置，且搬运线路坡度大，临时搭设的铁板斜坡不稳定。
（二）间接原因
1、广东赛翼智科技股份有限公司未有效履行安全生产主体责任，对设备吊装施工现场安全管理不严，起重作业未编制合格的施工安全方案，人员培训不合格，违反了《起重作业安全规程 第一部分 总则》(GB6067-2010) 第12.4.2条、第12.5.2条等的规定。
2、广东赛翼智科技股份有限公司主要负责人徐智能督促、检查本单位安全生产工作不到位，未及时消除安装施工中的安全隐患。
3、吊装作业组织者张武艺安全意识淡薄，无证违规承接起重吊装业务，吊装作业现场安全管理不到位，吊装和设备搬运过程中违章作业。
五、事故性质、责任划分及处理建议
（一）事故性质
调查组认为，本起事故是一起生产安全责任事故。事故等级为一般事故。
（二）责任划分及处理意见
依照相关法律法规，对该起事故有关单位和人员责任划分及处理意见如下：
1、广东赛翼智科技股份有限公司未有效履行安全生产主体责任，对设备吊装施工现场安全管理不严，起重作业未编制合格的施工安全方案，人员培训不合格，导致发生安全生产事故，造成1人死亡的严重后果，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》（2014修正）第四十一条的规定，应对本起事故的发生负主要责任。
建议由龙华新区安全生产行政执法监察大队按根据《中华人民共和国安全生产法》（2014修正）第一百零九条第一项的规定对其进行行政处罚。
2、广东赛翼智科技股份有限公司主要负责人徐智能督促、检查本单位安全生产工作不到位，未及时消除安装施工中的安全隐患，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》（2014版）第十八条第五项的规定，应对本起事故的发生负领导责任。
建议由龙华新区安全生产行政执法监察大队根据《中华人民共和国安全生产法》（2014版）第九十二条第一项的规定，对其进行行政处罚。
3、吊装作业组织者张武艺安全意识淡薄，无证违规承接起重吊装业务，吊装作业现场安全管理不到位，吊装和设备搬运过程中违章作业，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十四条的规定，应对本起事故的发生负直接责任，鉴于其已经死亡，建议免于追究责任。
六、事故防范和整改措施
（一）责成广东赛翼智科技股份有限公司对其安装施工现场进行安全评价，全面开展安全生产检查，对查找出来的安全隐患进行彻底整改，对全体员工进行安全教育培训，吸取事故教训。
（二）责成广东赛翼智科技股份有限公司按内部规定追究内部相关人员的责任，避免类似事故的再次发生，并将内部处理结果报新区安监局。
（三）责成深圳市盘古数据有限公司对其发包的设备安装工程加强现场监督管理，建议委托有资质的工程监理单位进行现场管理。
（四）责成新区城市建设局汇同观湖办事处对其辖区的建筑装修和设备安装工程加强安全管理，严格进行资格审查，从严查处无证承接建筑施工工程的现象。
观湖办事处锦绣科学园10.20 物体打击死亡事故调查组
