关于完善珠海市基本医疗保险有关政策的通知政策解读

　　2016年，在现行医疗保险政策基础上我们统筹整合了基本医疗保险制度体系，形成统一的珠海市基本医疗保险办法（以下统称新办法），实行全民医保“六统一”，即“统一覆盖范围、统一筹资政策、统一保障待遇、统一医保目录、统一定点管理、统一基金管理”，并出台了系列配套政策。经过1年时间的运行，新办法和配套政策取得了显著成效，但由于医疗保险的复杂性，实施过程中也出现了一些新情况新问题，为保障参保人更规范、更好的享受医疗保险待遇，我们印发了本通知。

　　一、关于个人账户调整补划问题

　　由于部分本市基本医疗保险退休人员尤其是行业统筹人员，其养老金领取地不在本市，所以此类人员调高基本养老金后，需到市社会保险经办部门提出个人账户补划申请。因新办法规定医疗费待遇申请时限为2年，因此在通知中我们对个人账户补划予以明确申领时限为相关部门发文调高基本养老金之日起2年内，逾期申请的自申请当月起调整划拨金额。此外，为了减少参保人来回奔波，提高工作效率，明确属于行业统筹的基本医疗保险退休人员，由市社会保险经办部门定期与省社会保险基金管理局对接核对基本退休金情况。

　　二、关于门诊特定病种有关问题

　　门诊特定病种管理办法实施和门诊特定病种认定标准修订过程中，根据市社会保险经办部门和市医学会专家的意见建议，拟调整明确三个病种待遇问题。

　　　  （一）关于恶性***（含恶性血液病）中特定情形待遇享受问题。

　　　  为缓解存在较重放疗并发症的恶性***（含恶性血液病）参保人病种待遇期满后的医疗费用负担，凡是经本市基本医疗保险三级医院***相关专科医师确认符合RTOG/EORTC（美国/欧洲放射协会）毒性分级标准三级（含三级）以上的，自认定之日起5年内（含5年）按2种中额费用门诊病种待遇支付。

　　（二）关于门诊特定病种认定标准调整。

　　1.冠心病门诊特定病种认定标准中的“已施行冠状动脉内支架植入术的”，考虑目前临床上除内支架植入术，搭桥术也不少见，为缓解施行搭桥术的参保人医疗费用负担，拟将此项标准调整为“已施行冠状动脉内支架植入术或搭桥术的”。

　　2.部分参保人中额费用门诊病种期满后，临床认为仍需长期药物治疗，但不符合认定标准，且医疗费用较高。为了减轻此类参保人的医疗费用负担，我们拟对此类情形的认定标准作适当调整。

　　3.考虑部分脑血管病门诊病种期满的参保人，须继续治疗，但因瘫痪在床无法到医院进行相关检查化验。对此特殊情形，我们拟采用由两名相关病种专家现场会诊的方式解决。

　　（三）关于门诊特定病种变更定点机构待遇享受问题。

　　已认定为门诊特定病种的参保人，在社保年度内因特定情形变更定点医疗机构的规定，在门诊特定病种管理办法中已明确，但为了方便市社会保险经办部门操作和参保人理解，避免产生歧义，在本通知中拟明确此类变更生效时间为自变更之日起生效。

　　三、交通事故责任比例问题

目前交通事故责任认定书中对责任人应付的责任未明确具体比例，为了确保医疗保险待遇核发准确，拟明确具体责任比例为全部责任100%、主要责任70%、同等责任50%、次要责任30%、无责任0、无法确定责任50%。