市医保局抓实抓好医疗费用报销工作

连日来，市医保局围绕医疗保险报销、医疗报销稽核、医疗报销巡查等工作实际，深入开展“大学习、大讨论、大调研”活动，提出新举措、开启新模式有效推动全市医保工作再上新台阶。

开启“一单式”+网络结算模式。实行城乡居民医疗保险补充保险“一单式”服务，由医保局按规定先行支付，达州市招投标结束后，按程序保险公司结算。城乡居民医疗保险报销力争提速到每周支付一次，协调相关金融机构采取加密快捷支付；财务支付报销款借鉴原新农合支付方式，仅存审核结算单和银行账（卡）号；达州市内万源市外定点民营医院（签订协议管理的机构）必须实行联网结算。定点医院通过资料上传网络、市医保局网上审核后、医疗机构提交住院***、住院记录、用药清单、打款单、身份核实单及其它应予提供的资料复核后按程序拨付报销资金。

开启稽核模式。严控医疗报销稽核，严格申报、审批，调查和追责制度，要求单次住院费用5万元以上、外伤、存疑的需提供住院病历；县域内定点医院外伤住院费用1万元以下的由定点医院收取外伤发生地乡镇医保办调查表和调查笔录后自行核查、医保工作人员初核、分管领导或主要领导复核后报销、市医保局抽审，若出现违纪违规行为由所涉定点医院自行负责；县域内定点医院外伤住院费用1万元及以上的由定点医院收取乡镇医保办调查表和调查笔录后分批次集中提交市医保局核查，90日内办结；县域外外伤住院费用市医保局在收取受伤地村（居）委会和务工单位相关证明、乡镇医保办调查表和调查笔录、患者提供的住院资料后在户籍地能够核查清楚符合报销的以调查为准，不能核实、患者有异议、大额住院的视情况采取户籍地乡镇和村社公示、安排人员到外伤发生地调查，原则上6个月内办结。1-5月，经稽核调查不予报付事故情况8起，挽回基金损失10.82万元。

开启巡查模式。严格医疗巡查制度，以“查出问题、强力整改、维护正常的医疗支付秩序、确保医保基金安全”为目的，成立巡查领导小组，下设四个小分队，对全市61家医疗机构、58家药店展开为期3个月巡查，重点核查医疗机构住院病人的在床情况、医院用药、检查、收费项目和医嘱是否规范等，对存在的问题现象进行严格筛查，对存在问题的医疗机构出具稽核整改通知书并责令限期整改。目前，市医保局暂停服务协议2家，对22家定点医院发出蓝色预警，采取约谈主要负责人、通报等方式提前预警，责令限期1个月内改正并书面向市医保局提交整改报告。