扎实推进新农合大病保险 农民再获实惠

                                              　　为了进一步解决农民因病致贫、因病返贫的问题，根据国家六部委文件和辽宁省关于深化医药卫生体制改革的安排部署，从2013年开始，阜新市开展了新农合大病保险试点工作，运行两年多时间，成绩突出，效果明显。  
　　运行基本情况  
　　我市自2013年3月1日开始启动新农合大病保险工作，中国人寿保险公司阜新分公司成为我市大病保险工作承办单位，具体负责我市符合条件农合患者的医药费用赔付工作。2014年新农合大病保险费用筹资标准为20元/人，累计承保人数96.1万人，共缴纳保费1922.15万元，费用在新农合基金中支付。新农合患者单次或多次就诊累计发生的合规费用，经新农合补偿后，个人自付金额超过一万元的部分，保险公司将按50%比例赔付，暂不设封顶线。  
　　通过近两年的运行，截止目前2014年10月15日，各县区已赔付2409人，7200人次，赔付金额达到1982.84万元，均次赔付金额为2754元。尚有1007人未赔付，预计涉及金额约600万元。增加保险赔付后，新农合大病患者受益水平提高了17.37%，涉及的新农合患者实际受益率达到了57.50%。  
　　县区 完成赔付（人次） 总医疗费用金额（万元） 新农合补偿金额（万元） 新农合补偿率 大病赔付金额（万元） 人均赔付（元） 赔付增加比例  
合计 7200 11415 4566 40% 1982.84 2754 17.37%  
采取措施，平稳推进。  
　　（一）切实加强领导，建立完善的协调工作机制  
　　自辽宁省启动新农合大病保险工作以来，我市高度重视，市政府多次召开由卫生、财政、保险公司参与的协调会议，共同商议筹资标准、经费来源、保障水平等重要内容，卫生、人保积极配合、快速行动，2013年4月下发了《阜新市新农合大病保险实施方案》，5月与市人寿保险公司签订了《阜新市新农合大病保险协议》。今年8月，经过认真研究，并经报请市人民政府同意，市卫生局、市财政局联合下发《关于收取2014年新农合大病保险保费的通知》，9月中旬全部保险费用成功划拨市人寿保险公司。市、县两级也相继成立了新农合大病保险工作办公室，落实专门人员，加强组织协调，确保信息无误、及时上报，并举办了保险流程培训班，对保险工作起到了很大的促进作用。  
　　（二）合署办公，实现农民报销“一站式”服务  
　　为满足大病保险一站式服务的需求，方便广大农民群众医疗报销，经与保险公司协商同意，我市在两县范围内实行新农合大病保险工作合署办公试点工作。保险公司选派具有业务能力强、熟悉新农合相关政策的人员进驻两县新农合管理中心，负责大病报销人员的信息采集、相关资料的留存、理赔数据核算、医疗报销初审等具体工作，同时还选聘具有医学背景的专业人员负责对理赔案卷进行复核，严格执行相关医疗报销政策。通过简化理赔流程、规范理赔资料、强化理赔审核，合理管控医药费用的发生，方便广大农民群众及时得到补偿。  
　　（三）试行网络升级与对接，建立新农合大病保险信息平台  
　　为了更好地实现开展大病保险业务中与农合管理系统对接、数据共享、资源互补，市卫生局与保险公司沟通，首先在彰武县试行新农合管理系统与中国人寿大病理赔系统的对接，在2013年底实现了系统的对接及试运行。系统对接升级后，彰武县范围内已实现了报销数据共享，大病保险理赔网上审批，提高了理赔效率，为监控当地医疗水平的变化提供及时准确的数据支持。  
　　（四）加强业务培训，提高新农合经办机构的服务能力  
　　为规范新农合大病保险业务操作流程，简化大病保险理赔手续，解决在工作中发现的问题，市卫生局多次与保险公司联合，组织新农合大病保险业务培训工作会议。邀请省人寿保险公司健康险部经理对新农合大病保险赔付政策内容和流程进行讲解和答疑。通过培训，提高了新农合经办人员的业务水平、服务能力，确保新农合大病保险工作平稳推进。  
　　（五）成立联合医疗巡查小组，建立健全联合医疗巡查制度，规范诊疗行为  
　　新农合大病保险业务启动以后，市卫生局高度重视此项工作，与保险公司联合成立了医疗巡查小组，由主管新农合工作的副局长任领导小组组长，新农合办主任及人寿公司健康险经理任副组长，双方抽调责任心强、业务精的骨干人员进入巡查组，具体负责阜新地区范围内的新农合医疗巡查工作及转外就医的核查工作。开展异地就诊真实性调查工作，及时发现提供假手续报销、冒名顶替住院等违规现象的发生。通过开展医疗巡查及转外检查工作，规范了诊疗行为，落实国家相关医疗政策，保证了广大人民群众的切身利益。  
　　规范管理，宏观调控。  
　　（一）进行2014年保费标准测算适当调整。  
　　根据2013年大病保险运行实际情况，我们对2014年保费收取标准做以适当调整，确定为20元/人/年，以满足2014年大病保险正常进行。  
　　（二）全程监管，控制均次赔付数额。  
　　根据全省大病保险均次赔付金额所处位置， 2014年我们将进一步加强对大病保险理赔的全程监管，力争将人均赔付数额控制在全省平均值以下。  
　　（三）限制过度医疗，加强对患者转诊的规范管理。  
　　为了加强新农合患者转诊管理，保证农合基金的合理使用，我们将继续加强对区域外就诊规范化管理，完善我市农合患者网络转诊备案系统，定期向保险公司提供我市外转患者备案情况。对不转诊的患者除了在经办机构下调农合补偿比例外，符合大病保险的农合患者在进行大病赔付时也执行下调赔付比例20%的政策，以限制农合患者过度医疗行为。  
　　（四）强化监督机构，开展巡查、核查工作。  
　　2014年继续开展联合医疗巡查、核查工作，对新农合定点单位诊疗行为和被保险人的就医行为进行监督、处理。同时我们将对大病保险赔付超过1万元的案例，组织专业人员对整个赔付进行复核，核查新农合补偿、大病赔付费用结算明细，及时发现新农合经办机构、定点医疗机构违反新农合政策进行补偿及不合理医疗费用等情况。同时对市外就医患者医疗费用的真实性责成保险公司进行异地调查。  
　　（五）加强软硬件建设，提高经办人员的整体素质。  
　　2014年，依托省信息网络平台建设，我市将继续加强新农合网络平台建设，进行系统升级、对接，实现新农合大病报销网上审核，即时结算。保证补偿工作质量，提高工作效率。加大农合相关政策及保险赔付的培训，提高经办人员的整体素质，使新农合大病保险工作达到便民、利民、规范，确保新农合大病保险工作平稳推进。