义乌医保基金第三方监管守牢救命钱

“经过21名临床医学专家仔细审核，共梳理病历中5大类计392个具体问题。目前已一一反馈给相关医疗机构，督促做好整改。”4月14日从义乌市医保局获悉，近日该局组织专家审核小组，随机抽取浙大四院、中医院等义乌39家医疗机构的1333份住院病历，重点审核去年四季度住院病人入院指征把关情况，临床用药、诊疗是否合理，开展的康复项目是否符合病情需要等，以保障医保基金安全运行。

专业队打出“组合拳”

医保基金是老百姓看病的“救命钱”。据统计，义乌现有医保参保人数112万人，医保定点单位***3家，年支出医保基金超30亿元。针对人多、点多、钱多的监管难题，去年1月义乌创新医保基金监管方式，组建共保体，成立全国首家独立机构运行的第三方监管中心，协助医保部门开展定点单位监督检查、参保人员外伤稽核、投诉举报案件核查、稽核内审等基金监管工作，合力守牢“救命钱”。

经过一年多探索，第三方监管中心已发展成一支涵盖临床医学、护理学、中医学、法医学、法学等多学科的30人专职监管队伍。针对医保基金监管的专业性和欺诈骗保手段的复杂性，该中心打出系列“组合拳”。

“一方面，提高巡查频次，加强常态化监管，运用数字化手段提高监管效率；另一方面，创新立体化、专业化监管方式，加强防范欺诈骗保的震慑作用。”义乌市医保局基金监管科负责人介绍，截至目前，该中心已累计巡查定点医药机构1601家次，核查在院病人69498人次，核查外伤病人4936人次，避免基金损失6206.2万元。

3月29日，义乌市医保局组织多名医疗专家和医保管理专家入驻义乌复元第一医院，深入院区开展医保管理工作专项检查。据悉，自监管中心成立以来，对该市二级以上定点医院常态化驻点巡查已成为“规定动作”。驻点检查人员结合大数据分析对比异常数据，在医院现场开展数据校对、笔录等核查工作，固定证据并实行高频次实时监管。通过常态化监管，一年来共发现违规联网结算47人次，避免基金直接损失29.4万元。

其中，病历审核也起到较强的震慑作用。监管中心主要从专家病历审核、专项检查和个案稽查三方面入手开展专业化监管。“目前，我们一共开展5次季度专家病历审核，累计审核病历6000多份，另外还针对眼科、血液外科等开展了多次专项病历审核。从审核结果看，各院对入院指征把关情况趋于严格，与入院病人大幅下降相印证。” 该局基金监管科负责人说，刚核查完的2021年四季度病历审核入院指征把关不严检出率和扣款金额分别同比下滑了40.3%和45.9%。

大数据扎紧“防护网”

医保意外伤害案件调查耗时耗力，一直是监管“老大难”。义乌市医保局充分发挥第三方监管中心的专职化、专业化监管力量，从去年6月启动意外伤害核查以来，短短两个月基本实现二级以上机构外伤病人住院期间全覆盖。

统计数据显示，去年6—12月，该局共核查4936人次，涉及金额9508.32万元；拦截联网结算和追回66人次，挽回基金直接损失71.6万元；拒付2031人次，涉及金额3170.57万元。

有了专业队的加持，外伤核查效率也明显提升。为解决外伤病人因行动不便无法及时配合调查而延误报销难题，监管中心主动到参保人所在医院、家中和事故现场开展调查，以“工作人员跑”代替“群众跑”，调查周期从原先的1~2个月大幅缩短至1周左右，切实减轻群众的就医负担。

此外，监管中心还充分发挥数据指挥棒的作用，建成医保结算数据回流存储库、大数据分析系统、人脸识别系统和视频监控系统，对义乌36家有住院资质医院的病人出入院情况进行动态监测，设置报警阈值，遏制部分医院住院病人不合理增长的趋势。人脸识别系统则能对参保人购药行为进行实名制监管，目前已在北苑卫生服务中心试点投用。

大数据的规模化应用，在防疫中也发挥了大作用。监管中心通过“手掌+脚掌”配合，对药店疫情防控落实情况进行视频监控全覆盖检查。去年12月以来，该局共组织视频监控检查65轮18048家次，通报多起工作人员口罩佩戴不规范、违规销售退热药品等案例，定点零售药店疫情防控意识有了明显提升。

“下一步将依托队伍建设、数字赋能和部门联动，进一步完善本地化飞检队伍、全方位监控体系和立体化监管模式。”义乌市医保局相关负责人表示，将持续构筑打击欺诈骗保的高压态势，维护医保基金安全，打造具有辨识度的第三方监管品牌，形成可操作、可复制、可推广的医保基金第三方监管“义乌模式”。