岱岳区筑牢医保基金监管网络

　　近年来，岱岳区人社局客观分析医保运行中存在的困难和问题，不断加大工作力度，创新实施“1234”监控模式，一手突出“防和查”，抓定点医疗机构监管，一手突出“管和控”，抓经办机构内部基金支付管理，有效推进了医保工作的健康运行。

　　岱岳区围绕控得住（把医疗费用控制在合理范围内）、用得好（把医保资金的“好钢”，用在群众医疗需求的“刀刃”上）、管得严（落实监督管理措施，确保医保资金运行安全）一个目标，明确医保经办机构的监管责任和医疗机构控费的主体责任两个责任，成立了由区长任组长，分管区长任副组长，各相关职能部门任成员的全区医保费用控制工作领导小组，全面负责控费工作的组织协调。同时成立控费工作小组，具体负责控费工作的推进。各医疗机构都成立院长为组长的控费领导组织，重新调整用药目录、出台考评细则，将控费责任明确到科室、个人，调动了全员参与控费的主动性。

　　强化日常巡查。不定期组织工作人员赴各定点医疗机构开展现场督查，重点检查门诊转住院、冒名顶替等违规行为。强化病历审核。采取定点机构互查的办法，每月定期抽调医学专业人员，对各定点机构的病历开展审核，重点检查诊疗是否规范、是否存在搭车开药等现象。强化专项督查。成立专门的工作督查组，到各定点机构开展拉网式检查。

　　实施总额控制制度。按照“总额控制、按月预付、年终清算、结余奖励、超支分担”的方式，科学测算核定各定点机构的总量控制指标，将总额预付指标按月预付各定点医疗机构。职工医疗保险和居民医疗保险两项保险分开运行、分别核算。实施领导包保乡镇（街道）制度。各分工领导分片包保，对各乡镇及医疗机构控费情况进行督促、指导。同时，为推广先进做法，加快控费步伐、提高控费成效，人社、卫计部门联合在山口镇召开全区医保控费现场会，通过现场观摩，推广经验、查找问题、调度工作。实施拨付会审制度。凡是基金支出项目，无论数额大小均进行会审。同时，增设专题会审，有效提高了会审的精准性。实施重点督导制度。在做好日调度、周分析的基础上，派驻督导组分别进驻超支较多的医院，帮助指导医疗机构找准症结、研究制定解决办法及措施。

　　实施“1234”监管模式以来，截止10月31日，居民医保超出定额指标比超总额比例降低6.5%；职工医疗保险超出定额指标比8月26日超总额比例降低7%。