关于观湖街道田寮18号楼房1012物体打击死亡事故的调查报告

　　2020年10月12日11时30分许，在观湖街道观城社区田寮18号楼房发生一起门窗隔音钢化玻璃滑落事故，造成1人死亡，直接经济损失约127.5万元。

　　因该事故是发生在房屋改造装修工地里的伤亡事故，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（***令第493号）和《龙华区生产安全事故调查处理工作规则》（深龙华府办〔2017〕9号）的规定，龙华区人民政府成立了由区住房和建设局牵头，区应急管理局、群团工作部（工会）、龙华公安分局、观湖街道办事处等部门为成员单位的事故调查组，并邀请区纪委监委、检察院派人参加，开展事故调查工作。

　　事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故的性质和责任，提出了有关责任单位和责任人员的处理建议。同时，针对事故原因及暴露出来的突出问题，提出了事故防范措施建议。现事故调查完毕，事故调查报告公布如下：

　　一、基本情况

　　（一）涉事工地概况

　　田寮18号楼房位于马坜新村后面的原田寮工业园内。目前该楼分成两部分被租用，其中南侧部分用作深圳交警车辆管理处龙华车管所的业务用房，北侧部分将用作龙华区安全教育基地。

　　该楼大门朝向西面，事发位置位于一楼大厅入门左侧，即大厅西北墙角。

　　事发时，大厅落地玻璃门窗处于玻璃安装阶段，门窗框上半部分的玻璃已安装，玻璃使用临时支撑和结构胶固定在框上，结构胶处于凝固阶段。

　　（二）事故发生单位基本情况

　　深圳市信一建筑劳务有限公司（以下简称“信一建筑劳务公司”），统一社会信用代码：91440300MA5EEY4F6J；类型：有限责任公司；法定代表人：叶宇琳；成立日期：2017年3月30日；住所：深圳市福田区福保街道福保社区市花路南侧长富金茂大厦2号楼610。安全生产许可证编号：（粤）JZ安许证字[2018]022708；施工劳务不分等级（证书编号：D344161336，有效期至2021年5月5日）

　　（三）事故相关单位基本情况

　　1.工程总承包单位：广西华业建筑工程有限公司（以下简称“广西华业建筑公司”），统一社会信用代码：9145***********619；类型：有限责任公司（自然人投资或控股）；法定代表人：廖人兴；成立日期：2002年11月12日；住所：广西防城港市防城区防城镇防钦路528号。安全生产许可证编号：（桂）JZ安许证字[2004] 000361；建筑装修装饰工程专业承包一级（证书编号：D245023605，有效期至2021年5月5日）。

　　2.工程监理单位：深圳市合创建设工程顾问有限公司（以下简称“合创建设顾问公司”），统一社会信用代码：9144***********30W；类型：有限责任公司；法定代表人：常运青；成立日期：2003年9月29日；住所：深圳市福田区彩田南路中深花园A栋1010、1012。安全生产许可证编号：（粤）JZ安许证字[2018]020204延；工程监理综合监理不分等级（编号：E144002103，有效期至2021年4月19日）。

　　（四）事故相关人员

　　1.张业见（死者），男，55岁，湖南澧县人，身份证号码：432****9650504XXXX。是信一建筑劳务公司的建筑劳务工人，工种为杂工。司法鉴定结论为张业见符合头部遭钝性暴力作用造成严重的颅脑损伤，导致中枢性呼吸循环功能衰竭而死亡。

　　2.傅先军，男，52岁，湖南澧县人，身份证号码：430****9680215XXXX。是信一建筑劳务公司在涉事工地的现场劳务负责人。

　　3.昌钰基，男，31岁，四川攀枝花人，身份证号码：511****9890226XXXX。是广西华业建筑公司在涉事工地的项目经理。

　　4.王小虎，男，48岁，湖南澧县人，身份证号码：432****9720827XXXX。是信一建筑劳务公司的建筑劳务工人，事发后第一发现人。

　　5.陈久清，男，58岁，湖南澧县人，身份证号码：430****9620811XXXX。是信一建筑劳务公司的建筑劳务工人，工地材料仓管员，事发后第一发现人。

　　二、事故经过及救援情况

　　（一）事故经过

　　2020年10月12日早上，王小虎等工人在一楼做事，杂工张业见也在一楼大厅内。11时30分许，一楼大厅入户墙体临角处一扇落地窗上窗框（工人称其为“门头”）的一块钢化玻璃掉落，发出巨大声响。在大厅附近的陈久清等其他人员听到声响后，赶到传来响声的一楼大厅查看情况，看到大厅西北角位置，张业见被一块钢化玻璃砸倒在门窗框下的地面上。

　　事后勘查发现，一块原本用胶粘在门窗框上框的钢化隔音玻璃出现脱胶滑落，砸中了张业见的左侧大脑及左肩胸等部位。

　　（二）事故的应急救援

　　发现张业见被玻璃砸倒在地后，在场的工友赶忙施救，搬开压在张业见身上的玻璃，期间有人拨打了120急救电话以及告知当时在工地的管理人员。11时43分许，120急救人员赶到现场并确认张业见已死亡。

　　（三）事故应急处置的评估意见

　　发现事故后，现场人员组织救援，并拨打了电话120急救电话，120救护人员及时赶到现场抢救。监理单位看到工地来了120急救车并在确认工地发生安全事故后，将消息通知了建设方龙华区应急管理局。接到事故信息后，龙华区应急管理局、观湖街道办事处等单位立即组织相关人员赶赴现场，开展事故现场处置与调查工作，并及时将该起事故信息上报。本起事故应急救援及时，应急处置措施得当，救援过程中未发生次生事故，符合相关法律法规及事故处理工作规范的要求。

　　（四）事故的善后处理情况

　　事故发生后，信一建筑劳务公司与死者家属达成赔偿协议，由信一建筑劳务公司向死者家属赔偿人民币127.5万元整，所有款项已全部支付到位。

　　三、事故调查情况

　　经现场勘验、询问事故相关人员及调取有关单位（或个人）过往安全管理记录，事故情况如下：

　　1.受台风影响，深圳市住房和建设局下发2020年10月12日至15日的全市停工令。合创建设顾问公司于2020年10月11日下午6时向总承包单位下发了自2020年10月12日零时起的停工令。

　　2.事故发生之前，当天早上，工地一楼现场有少量工人在从事与装修有关的作业，张业见作为工地杂工，也在现场。因此，2020年10月12日上午，工地内有人员未严格遵守施工停工令，工地管理方在停工指令落实方面存在不足。

　　3.事发位置位于大厅角落，并非过道，且楼外搭设了脚手架，不方便人员出入。附近区域设有警戒带，张贴有由A4纸打印的“施工区域，禁止进入”的警示标识。

　　4.用于安装涉事玻璃的结构胶为佛山市普利达科技有限公司生产的“大福发”牌硅酮结构密封胶，密封胶有出厂合格证，进场时经监理单位验收合格。

　　该密封胶初凝时间为24小时，7天达到设计牢固程度。而涉事玻璃从安装到发生滑落，不足24小时初凝时间。

　　5.勘察事故发生后的现场，已经装在一楼大门门框及旁边落地窗框上的玻璃，仅涂覆了结构胶，仍然处于待凝固硬化阶段；框架下部的玻璃或门框等部件未安装，框架上部的玻璃采用支架托底的方式来预防结构胶凝固期间的防坠防滑落。其中，涉事玻璃的托底支架的平托面有轻微倾斜变形。

　　6.事故发生后，调查组聘请建筑领域专家组对事故进行技术分析鉴定，专家组认为涉事玻璃的临时支撑水平面倾斜变形是导致本次事故发生的直接原因，玻璃秤重81.36公斤，采用密封胶固定，此款密封胶的凝固期需七天，至临近2020年10月12日中午，密封胶尚未凝固，安装玻璃的临时支撑水平面倾斜变形造成玻璃滑落。

　　四、事故原因分析及性质

　　事故调查组通过综合分析后认为：

　　（一）直接原因

　　1.出现人员伤亡的原因：张业见在工地本应停工期间进入新安装（胶粘）了钢化玻璃的区域，在事故点被突然从窗框上掉落的玻璃砸中身亡。

　　2.出现玻璃掉落的原因：事故点自重81.36千克的钢化玻璃胶粘在落地窗框上，用于防止胶体凝固期的玻璃掉落的“L”型托底支架的平托面在玻璃重力持续作用下，平托面出现外端下倾的情况；在等待胶体凝固期间，受大风或其他外力作用加大了玻璃朝托底支架平托面外端滑移的惯性；未满24小时的胶体的粘接力不足以克服玻璃的外移惯性力，最终出现玻璃从框体上脱胶落地。

　　（二）间接原因

　　1.信一建筑劳务公司未严格落实总承包方的停工令要求，未有效监督劳务工人遵守停工期间不得进行建筑施工作业的要求；在工地停工期间对安全隐患排查整改不力，未能及时发现胶粘在大厅入户一侧墙体的落地门窗上框（俗称“门头”）的钢化玻璃会因密封胶未达到规定凝固时长而存在粘接力不足出现掉落的风险，并采取可靠及有效的阻隔措施来消除相应安全隐患。

　　2.广西华业建筑公司对现场安全生产工作统一协调、管理不到位，没有采取有力措施落实行业主管部门和工地监理单位发出的停工令。

　　五、事故性质、责任划分及处理建议

　　（一）事故性质

　　调查组认为，本起事故是一起一般生产安全责任事故。

　　（二）责任划分及处理建议

　　依照相关法律法规，对本起事故有关单位和人员责任划分及处理意见如下：

　　1.事故责任单位

　　（1）信一建筑劳务公司在工地停工期间对安全隐患排查整改不力，鉴于铝合金落地窗“门头”上新胶粘的钢化玻璃存在掉落风险，未能在落物区域采取可靠及有效的阻隔措施来消除相应安全隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第三十八条第一款，加之未严格落实总承包方的停工整改要求，未有效监督劳务工人遵守停工期间不得进行建筑施工作业的要求，应对本起事故承担主要责任。

　　建议由龙华区应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项的规定，对其进行行政处罚。

　　（2）广西华业建筑公司对现场安全生产工作统一协调、管理不到位，没有采取有力措施落实行业主管部门和工地监理单位发出的停工令。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十六条第二款，应对本起事故承担管理责任。

　　建议由龙华区应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》第一百条第二款的规定，对其进行行政处罚。

　　2.事故责任人员

　　（1）信一建筑劳务公司法定代表人叶宇琳履行安全管理工作职责不到位，未有效督促、检查工地的安全生产工作，未及时消除公司从业人员不遵守劳动纪律等管理制度而从事生产作业等安全隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（五）项的规定，应对本起事故承担管理责任。

　　建议由龙华区应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项的规定对其进行行政处罚。

　　（2）死者张业见安全意识淡薄，未遵守劳动纪律，工地本应停工期间，进入须待进一步凝结牢固的钢化门窗玻璃下方，最终被因粘接时间不足粘接力不够而掉落的玻璃砸中死亡。其行为违反了《中华人民共和国建筑法》第四十七条的规定，应对本起事故的发生负直接责任。鉴于其在事故中死亡，建议免于追究责任。

　　六、事故防范和整改措施

　　（一）企业严格落实安全生产主体责任

　　1.信一建筑劳务公司要吸取事故教训，要加强工地作业人员的安全培训教育工作，全面提升作业人员的安全意识，在施工作业前，必须对从业人员进行安全技术交底，坚决杜绝不安全作业行为；工地停工整改期间，严格约束工人不得进行除整改施工外的其他生产作业行为，严格遵守劳动纪律。

　　2.广西华业建筑公司要汲取事故教训，严格落实安全生产主体责任，对涉事工地开展全面隐患排查治理工作，对存在的事故隐患逐一进行整改。

　　3.合创建设顾问公司要加强巡视，依法依规开展监理，发现安全隐患应及时督促施工单位整改，施工单位逾期不改的应上报建设单位和行业主管部门。

　　（二）建设单位加强安全监督

　　应急管理局要加大涉事工地安全巡查力度，对企业安全生产责任不落实、安全措施不到位、隐患整改不及时的行为，要从重处理，督促责任单位立即整改。同时，督促涉事工地有关单位加强人员管理和安全生产知识培训，规范施工作业管理，及时消除各类隐患，完善工地安全生产条件，防止类似事故的发生。

观湖街道田寮18号楼房“10·12”物体打击死亡事故调查组

2021年2月24日