关于印发珠海市农村合作医疗保障制度暂行规定的通知（珠府〔2003〕62号）

珠府〔2003〕62号

各区人民政府，经济功能区，市府直属各单位：

    现将《珠海市农村合作医疗保障制度暂行规定》印发给你们，请认真贯彻执行。

珠海市人民政府

二○○三年六月十八日

珠海市农村合作医疗保障制度暂行规定

第一章  总  则

    第一条  为建立和完善农村合作医疗保障制度，规范农村合作医疗管理，减轻农民医疗费用负担，促进农村经济发展和维护农村稳定，根据国家有关法律、法规和政策，结合本市实际，特制定本规定。

    第二条  农村合作医疗是农村医疗保障制度的基本形式，是以农民为主体，在政府支持下，通过集体与农户共同筹集医疗保障金，互助共济承担医疗风险，按一定比例补偿农民的医疗费用支出，减轻农民医疗费用负担的医疗保障制度。

    第三条  举办农村合作医疗，坚持政府引导、民办公助、自愿量力、互助共济、科学管理、民主监督的原则。

    第四条  市、区一级要按《广东省农村合作医疗保障制度暂行规定》建立农村合作医疗保障救助基金，作为合作医疗的补充形式，在合作医疗支付限额之外，对因患重大疾病而无力支付其余医疗费用的贫困农户给予救助。

    农村合作医疗保障救助基金主要通过财政拨款和募集社会资金构成，不得挤占合作医疗补助费和合作医疗保障金。

    鼓励社会力量对农村特困群众开展慈善医疗救助活动。农村合作医疗救助基金可接受社会各界的慈善捐赠。

    第五条  农村合作医疗保障制度实行以保大病住院为主的形式，重点解决大病住院对农户造成的“因病致贫”和“因病返贫”问题。

    第六条  本规定适用于本市辖区内参加农村合作医疗的农村户口的农村村民（以户籍所在地为准）。

第二章  组织管理

    第七条  市、区各级人民政府分别成立农村合作医疗工作领导小组，切实加强农村合作医疗工作的领导，由市、区政府农业、卫生主要领导或分管的领导担任正副组长，农业、卫生、财政、计划、民政、社保、审计等部门领导任成员。

    第八条  合作医疗领导小组下设办公室。市、区合作医疗领导小组办公室设在农业局。合作医疗领导小组办公室是合作医疗领导小组的管理机构，负责日常有关工作。

    市、区农业局作为政府主管农村合作医疗的职能部门，要设置专门机构和配备专职人员具体负责本辖区内农村合作医疗的制定政策和规划、组织协调、培训、指导、管理监督等工作。

    各镇人民政府也要设置农村合作医疗的领导机关和专门管理机构，负责本镇的农村合作医疗的各项日常工作。

    第九条  各级农村合作医疗管理机构的职责：

    （一）研究和拟定适合当地的农村合作医疗保障的政策、法规、规定和办法。

    （二）宣传、推广农村合作医疗保障的法律法规、政策和相关知识。

    （三）筹集和管理农村合作医疗保障资金。

    （四）负责农村合作医疗保障制度的实施与管理，督导和检查。

    （五）协调解决农村合作医疗保障制度实施过程中的其它问题。

    第十条  各级农业行政主管部门要充分发挥职能作用，做好农村合作医疗管理工作。卫生、财政、计划、社保、民政、审计等有关部门要积极配合，保证农村合作医疗稳步健康发展。

    第十一条  市、区、镇合作医疗管理机构要建立宣传制度，加强宣传发动工作。每年要利用当地的广播、电视、报刊、公开栏等宣传工具宣传农村合作医疗的有关方针、政策或有关章程、制度。

    第十二条  各区要根据各地实际制定有关合作医疗的文件、方案、意见、章程、细则、制度、规定、报表等资料，并要及时上报市合作医疗管理机构存档备案。

    市、区合作医疗管理机构要定期将有关信息和资料进行整理，印发给上级有关领导和各有关单位，以沟通信息，协调关系，指导工作。

第三章  参保人的权利与义务

    第十三条  凡属本市辖区内农村户口的农村村民（以户籍所在地为准），均可按自愿原则以户为单位参加本区政府举办的农村合作医疗。

    第十四条  每年9月1日至10月31日为下一年度参加合作医疗的报名和收费时间，农户凭户口簿到所在村委会报名和缴费。在规定的收费日期截止后，原则上不再吸收任何人参加当年度的合作医疗（新生婴儿除外）。

    第十五条  已参加合作医疗的家庭，在保障有效期内若有新生婴儿，要在新生婴儿出生后一个月内办好参保入册手续，从参保的第二个月起享受合作医疗保障，其保障期限至本年底。

    第十六条  农村合作医疗原则上由各区人民政府举办，各村委会负责将申请参加合作医疗的村民进行登记造册、收款，并在每年11月30日前将花名册及款项上报区、镇合作医疗管理机构审核后确认，经审核确认参保资格后的村民才能享受合作医疗保障。

    第十七条  参保人不得中途退保，因死亡或户口外迁等特殊情况的村民，当年已缴纳的个人合作医疗保障金一律不予退回。户口迁出的村民，其保障期可至当年年终。

    第十八条  凡参加合作医疗的村民，必须按时缴纳合作医疗保障金，办理登记手续，并领取合作医疗证。

    第十九条  合作医疗证由区合作医疗管理机构按规范格式统一制作，由各区、镇（村）合作医疗办颁发，一户一证，逐人注册。

    第二十条  参加农村合作医疗人员享有下列权利：

    （一）享有规定的医疗费用补偿。

    （二）享有规定的医疗服务。

    （三）监督合作医疗保障金的使用和管理。

    （四）对农村合作医疗的章程和有关管理制度提出意见和建议。

    （五）合作医疗章程规定的其他权利。

    第二十一条  参加农村合作医疗人员应履行下列义务：

    （一）遵守和维护农村合作医疗章程及各项规章制度。

    （二）按时交纳农村合作医疗保障金。

    （三）积极配合合作医疗管理机构开展有关工作。

    （四）持证人应妥善保管合作医疗证，如有遗失，应及时声明并申请补发。

    （五）合作医疗章程规定的其他义务。

    第二十二条  为解决农村特困户的看病难问题，全市所有农村特困户都统一纳入农村合作医疗保障体系，其个人需缴交的合作医疗保障金，由民政部门从其最低生活保障金中集中代缴，并在缴费截止期限之前划转区合作医疗管理机构。农村特困户因患大病无力支付医疗费的，除按规定获得合作医疗补助外，特殊情况可向市、区级农村合作医疗救助基金申请救助。

    农村特困户名单由市民政局按有关规定确认后报市农村合作医疗办备查。

第四章  资金筹措

    第二十三条  筹集合作医疗保障金，采取个人投入为主，集体扶持为辅，政府适当支持以及接受社会捐赠等多渠道筹集方式。使用合作医疗保障金要做到以筹定支、略有节余、滚动发展。

    第二十四条  农村村民个人出资额度由各地自行决定。经济发达地区的筹资数额可以适当高一些，以提高保障水平；经济欠发达地区地方的筹资可以适当低一些。个人出资标准一般为当地农民上年人均纯收入的1%左右。

    农户承担的合作医疗保障金属于医疗消费支出，不属于农民负担收费项目。

    第二十五条  个人投入的合作医疗保障金，在报名登记时以户为单位，按年度统一收取。农户交纳合作医疗保障金由村委会代收，按规定时间上交镇合作医疗管理机构，各镇在12月5日前汇总缴区合作医疗管理机构确认。

    第二十六条  市、区、镇各级政府财政要在年度预算中安排一定比例的合作医疗保障金，用于支持合作医疗的建立和发展，并应随经济发展和财政收入的增长而增加。

    各级开展农村合作医疗的工作经费，由同级财政负责解决,不得从筹集的合作医疗保障金中列支。

    第二十七条  有条件的村要在集体经济收入中，规定一定比例用于支持合作医疗发展。具体数额和比例由区、镇政府确定。

    第二十八条  市、区、镇财政按比例投入的农村合作医疗保障金，在个人的投入部分收取到位后，每年12月10日前一次性将款项划入区农村合作医疗专帐中。

第五章  医疗保障报销范围

    第二十九条  医疗保障报销范围：

    （一）已缴交个人合作医疗保障金参加本年度合作医疗的村民因病住院，报销有效期从1月1日开始生效，到12月31日止，为期一年。

    （二）参保村民出院后报销住院费用时，必须凭约定医疗机构出具的由市财政部门统一提供的收费票据、病历等有关凭证，并填写《合作医疗报销呈批表》，各镇合作医疗管理机构负责审核后报销。

    （三）各区要依据合作医疗筹资数额和发病率，合理确定报销方式和比例，按照实际情况制定报销细则。一般情况下，为简化报销手续，要求各区的报销比例定为每次报销住院总费用的50％，一年的最高报销额由各区根据筹资水平而定。若按每人每年筹资50元计，建议保障封顶线为每人每年3500元为宜。有条件的镇、村，应尽可能提高保障标准，使农民得到基本的医疗保障。

    （四）因病情特殊确需转院诊治和异地就医的，经区级农村合作医疗领导小组审核批准方可凭有效凭证报销。

    （五）每次住院总费用参照珠海市职工住院基本医疗保险基金支付范围、基本医疗保险用药目录、基本医疗服务项目的有关规定执行。

    第三十条  有下列情况之一的，不属于医疗保障报销范围： 

    （一）市职工医疗保险管理制度规定的自费药品及检验、检查、超标等项目。

    （二）属其他责任人应承担的责任，如交通事故、医疗事故、工伤事故。

    （三）属个人行为不当所发生的医疗费用，如打架、偷窃、酗酒、自杀、吸毒等。

    （四）计划外生育的医药费用。

    （五）其他不属于合作医疗保障应承担的责任。

第六章  医疗管理

    第三十一条  约定医疗机构的确定。由农村合作医疗管理机构会同市、区卫生局审查确定，并由农村合作医疗管理机构和约定医疗机构签订合作协议，明确双方的权责义务。参保人在约定医疗机构就医时需持身份证和合作医疗有关证件，约定医疗机构应在挂号费、住院费、诊断费、检查检验费等方面给予适当优惠。

    第三十二条  大病的界定。参照社会保障部门对需要住院的大病的界定标准执行。

    第三十三条  约定医疗机构和医务人员要严格按照基本医疗保障规定的医疗范围提供医疗服务，遵守诊疗技术规范和各项规章制度，合理检查、合理治疗、合理用药、优质服务，保障参保人的合法权益。若提供超出农村合作医疗范围的医疗服务和用药，要事先说明并征得参保人同意，费用由本人自理。

    第三十四条  鼓励参保人到约定医院就医。在制定报销比例时，应对在约定医院就医和非约定医院就医区别对待，在非约定医院住院的，调低报销比例10%。

第七章  财务管理与监督

    第三十五条  农村合作医疗保障金和农村合作医疗救助基金由合作医疗管理机构负责管理，纳入村账镇管的农村财务管理体系，实行专账专户、专款专用、独立核算，任何单位和个人不得挤占挪用。

    各级合作医疗管理机构要管好、用好资金，切实做到取之于民，用之于民。

    第三十六条  各级农村合作医疗管理机构应建立健全合作医疗资金的预决算制度、财务会计制度。

    农村合作医疗管理机构定期将合作医疗资金收支情况汇总报上一级管理机构。

    各级农村合作医疗管理机构定期向同级政府和财政部门汇报农村合作医疗资金的筹集和使用情况。

    第三十七条  各区、镇要成立由财政部门、卫生部门、村民代表和有关专家等组成的合作医疗监督小组，对镇农村合作医疗管理机构的资金运作、报销制度的执行情况进行检查、监督。

    第三十八条  市农村合作医疗管理机构对各区、镇合作医疗管理机构实施行政管理和监督，监督检查合作医疗资金的征缴和支付，核实参保人员，检查督促合作医疗各项管理制度的实施等。

    第三十九条  市、区、镇政府负责组织审计人员定期对合作医疗资金的收、支、结余和管理情况进行审计，并及时公开审计结果。

    第四十条  区、镇合作医疗管理机构要建立财务公开监督制度，通过区、镇、村政务公开和财务公开栏等形式，每半年将农村合作医疗资金的使用情况以及住院群众的报销情况对外公布，接受群众的监督。

第八章  考核与奖惩

    第四十一条  各级政府要按照省确定的农村合作医疗发展目标，提出本地发展计划和措施。要建立目标管理责任制，要逐级签定目标管理责任书；健全工作考核制度，把农村合作医疗工作列为各区、镇党政领导班子年度工作考核内容，与干部实绩挂钩。

    第四十二条  市、区合作医疗领导小组，每年年底对本辖区的合作医疗实施情况进行综合考核，并对在一年内为合作医疗保障制度的实施做出突出贡献的单位、个人给予表彰和奖励；对农村合作医疗工作开展不力、进度较慢的单位及其负责人给予通报批评。

    第四十三条  对工作人员违反农村合作医疗管理规定，存在徇私舞弊、弄虚作假、扣留截留、挪用借支、贪污、受贿等违法乱纪行为的，视其情节轻重给予批评教育、行政处分，构成犯罪的由司法机关追究其法律责任。

    第四十四条   参保人弄虚作假、冒名顶替报销医疗费用的，应依法追回其所报销医疗费，并在所举办地区内给予通报批评。

第九章  附  则

    第四十五条  各区政府可根据本规定，结合实际，制定具体的章程、管理制度和实施办法。

    第四十六条  本规定由市农业局负责解释。

    第四十七条  本规定自2003年7月1日起施行。