区安全监管局关于广州海霸王食品有限公司929车辆伤害一般死亡事故调查和处理情况通报

《广州海霸王食品有限公司“9·29”车辆伤害一般死亡事故调查报告》政府已批复结案。按照《生产安全事故报告和调查处理条例》（***令第493号）和《广州市生产安全事故报告和调查处理规定》（穗府办〔2013〕5号）相关规定，现将有关情况通报如下：

一、事故基本情况

2017年9月29日20时34分，广州市从化区江埔街从樟一路6号广州海霸王食品有限公司储运部2号装卸平台发生一起车辆伤害事故，造成1人死亡。事发后，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（***令第493号）、《广州市生产安全事故报告和调查处理规定》（穗府办〔2013〕5号）等规定，由区安全监管局牵头会同区公安分局、监察局、食药监局、总工会、江埔街道办事处，成立广州海霸王食品有限公司“9·29”车辆伤害一般死亡事故调查组，并邀请区检察院派员参加，对该起事故进行调查。

经查，海霸王公司装卸平台位于成品仓的北面，高1.3米，宽6米，长65米，设置五个装卸位，每个装卸位货车司机倒车至装卸位前，车尾通过登车桥与装卸位连接，由叉车工将货物装车。2017年9月29日20时，叉车工邝旭成通知货车司机侯世忠把原来停靠在4号装卸平台前的货车移至2号装卸平台前。根据现场监控视频显示，2017年9月29日20时33分31秒，叉车工邝旭成进入2号装卸平台并在平台边缘指挥货车倒车至装卸平台，20时34分05秒邝旭成开始操作登车桥，20时34分25秒邝旭成到装卸平台边缘继续指挥货车倒车，20时34分42秒邝旭成突然向后倒下躺在登车桥上不动，20时34分49秒见货车向前移动一小段距离后停下不动。20时35分24秒叉车工黄机志驾驶叉车从冷库叉货到装卸平台，发现邝旭成面部朝上躺在2号装卸平台固定式登车桥上，马上下车跑过去查看，发现邝旭成口中流血。黄机志马上跑到公司办公室通知储运部经理赵巍，之后和赵巍一起跑回事故现场。赵巍到达事发现场后，20时36分30秒拨打120急救电话，同时通知保安部安排车辆送邝旭成到医院，之后第二次打120急救电话，由于事发时处于道路交通高峰期，120救护中心回复车辆可能未能及时到达。20时41分08秒赵巍决定用公司公务车把邝旭成送往医院，约20时53分到达南方医科大学第五附属医院。2017年9月29日23时，急救医生宣布邝旭成抢救无效死亡。

二、事故原因及性质：

经对事故现场进行实地勘查、询问相关人员、调阅有关证据资料，综合事故调查情况，依照《生产安全事故调查和处理条例》（***令第493号）规定，根据“实事求是、客观科学”的原则，对事故原因及性质分析如下：

   （一）直接原因 

货车司机安全意识淡薄，装卸平台区域晚上光线不足，在不能清晰判断周围环境、未及时观望的情况下倒车。邝旭成安全意识淡薄，违反安全管理规定，未按照固定式登车桥安全操作规程进行操作，在车辆未停靠固定的情况下对登车桥进行操作，并擅自指挥货车倒车至装卸平台，导致不慎被货车碰撞和挤压致死。

（二）间接原因

海霸王公司对员工的安全培训教育不到位，导致员工安全意识不强；装卸平台区域晚上光线不足，未安排专人指挥货车倒车，未及时消除生产安全事故隐患。

经过对事故情况的原因分析，事故调查组一致认定本次事故为一起生产安全责任事故。

三、事故责任认定及对事故责任者处理建议：

（一）广州海霸王食品有限公司，未依法落实企业安全生产主体责任，对操作人员的安全教育培训工作不到位，未及时消除生产安全事故隐患，作业现场安全监管不到位，导致事故发生，对事故发生负有主要责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款、第三十八条第一款及《广东省安全生产条例》第二十六条的规定，根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条，建议由区安全监管局依法给予其行政处罚。

 （二）高惠君，作为广州海霸王食品有限公司的总经理，安全生产第一责任人、安全生产主要负责人，未认真履行职责，未认真督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，对事故发生负有领导责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（五）项的规定，根据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项的规定，建议由区安全监管局依法给予其行政处罚。

 （三）朱志平，作为广州海霸王食品有限公司安全生产直接责任人，未认真履行安全生产直接责任人职责，安全监管理不到位，负管理责任，建议由海霸王食品根据公司规章制度对其进行处理，并将处理结果报区安全监管局。

（四）邝旭成安全意识淡薄，违反安全管理规定，未按照固定式登车桥安全操作规程进行操作，在车辆未停靠固定的情况下对登车桥操作进行操作，并擅自指挥货车倒车至装卸平台，导致被货车碰撞挤压致死，对事故的发生负有直接责任,鉴于其已在事故中死亡,故不再追究其责任。

（五）赵巍，作为海霸王公司储运部经理兼专职安全管理员,负责储运部安全管理工作，安全管理工作落实不到位,对事故发生负有管理责任,建议由海霸王公司根据规章制度对其进行处理，并将处理结果报区安全监管局。

（六）李明伟，作为海霸王公司设备课课长, 安全管理人员，履行安全生产监督管理职责不力,对公司安全监督管理不到位,负有管理责任,建议由海霸王公司根据规章制度对其进行处理，并将处理结果报区安全监管局。

（七）侯世忠，作为事发货车司机，安全意识淡薄，在装卸平台区域晚上光线不足，不能清晰判断周围环境的情况下倒车，对事故发生负有直接责任，建议由海霸王公司根据双方签订的约定进行处理，并将处理结果报区安全监管局。

四、事故防范和整改措施：

根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》、《广东省安全生产条例》的有关规定，结合属地监管原则，提出以下事故防范和整改措施：

（一）海霸王公司主要负责人、安全生产管理人员要进认真贯彻执行安全生产方针，认真贯彻落实有关安全生产法律法规、标准规范的要求，认真做好安全生产管理工作。

    （二）海霸王公司要按照“四不放过”原则，分析本次事故发生原因，吸取事故教训，并举一反三，增加装卸平台区域的灯光照明，确保作业区域光线充足。加强对作业人员进行安全教育培训，增强安全意识，杜绝违章行为。依照公司规章制度对相关责任人员进行处理，并将处理情况书面报区安全监管局备案。

（三）按照属地管理原则，江埔街道办事处要吸取事故教训，举一反三，督促海霸王公司完善的安全生产管理机构；督促辖区企业认真落实安全生产主体责任，加强安全生产管理，认真排查整治事故隐患，防止类似事故发生。

              广州市从化区安全生产监督管理局 

                    2018年4月28日