南京龙超金属制造12触电事故调查报告

2020年1月2日11时40分许，在湖熟街道波光路26号南京龙超金属制造科技有限公司发生一起触电事故，造成1人死亡，直接经济损失约133万元人民币。

根据《安全生产法》、《南京市生产安全事故报告和调查处理规定》（市政府令第268号）的有关规定，受江宁区人民政府委托，区应急管理局牵头组织区监委、公安分局、总工会等有关部门，并邀请区检察院参加，组成事故调查组，共同对该起事故展开调查。事故调查组通过现场勘查、询问相关人员和参阅专家技术鉴定报告后，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故的性质和责任，提出了对责任单位和相关责任人的处理意见和防范措施的建议，现将有关情况报告如下：

一、事故发生经过、事故救援情况和善后处理情况

（一）事故发生经过

2020年1月2日8时许，南京龙超金属制造科技有限公司1号厂房内铸造车间熔炼区重力浇铸机两名操作工邰德春和邰顺高进入岗位对浇铸机进行浇铸作业前的准备工作。

8时10分许，操作工邰德春进行重力浇铸机模具清理时，发现重力浇铸机左侧电气控制柜引出置于地面的两根模具导热棒其中一根导热棒电源接线从接头处包扎的绝缘胶带中断开。便告知在身边的操作工邰顺高，于是邰顺高立即前往车间南侧机修班组通知机修人员来维修，到达机修班组发现只有机修辅助工朱宗成在场，经与朱宗成交待重力浇铸机模具导热棒电源接线断开问题后，朱宗成便跟随邰顺高返回重力浇铸区岗位，两人来到重力浇铸区左侧电气控制柜后，朱宗成便对重力浇铸机左侧电气控制柜两根模具导热棒电源接线进行检查时，左手直接触碰到模具导热管从电气控制柜（电气柜动力电源为380V）引出的电源接线带电裸露接头部位，朱宗成随即触电倒地致电击伤。

（二）事故救援情况

朱宗成触电倒地后，身旁的邰顺高赶紧叫喊周边的工人，随后周边的4名工人赶来就立即对朱宗成进行人工呼吸、按压胸部等现场急救，同时厂长孙健拨打了120电话，约15分钟后120急救医生赶来现场将朱宗成送去江宁高新园逸夫医院抢救，于当日14时许经抢救无效死亡。

（三）善后处理情况

事故发生后，南京龙超金属制造科技有限公司成立了善后工作小组，积极于死者家属商谈善后事宜，于2020年1月4日与死者家属达成一致，一次性赔偿人民币133万元，双方并签署了人民调解协议书。

二、事故发生的原因和性质

（一）事故发生的原因

1、直接原因：南京龙超金属制造科技有限公司机修辅助工朱宗成未按照该公司《机械维修工操作规程》第4条：“检修机械设备必须先办理停电手续，并在操作开关上挂上警告牌，同时设备机旁按盒的现场开关打到检修位置；检修结束后，及时办理送电手续，并通知有关人员”。违反公司维修管理规定擅自进行现场检修，在对重力浇铸机两根模具导热棒电气接线进行检查时，触碰到从电气控制柜引出的电源接线带电裸露接头部位，导致触电。

2、间接原因：

（1）南京龙超金属制造科技有限公司重力浇铸机模具导热棒电源接线未接入剩余电流保护器。

（2）南京龙超金属制造科技有限公司未设置安全生产管理机构也未配备专职安全生产管理人员。

（3）南京龙超金属制造科技有限公司未按规定组织开展对员工进行安全管理制度、操作规程的安全教育和培训，导致员工安全意识淡薄。

（4）南京龙超金属制造科技有限公司对特种作业（电工）的安全管理缺失，未及时发现和制止朱宗成违章进行电工检查作业。

（5）南京龙超金属制造科技有限公司主要负责人李小龙未督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。

（二）事故性质

事故调查组认为：这是一起一般生产安全责任事故。

三、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议

（一）对事故责任者的责任认定及处理建议

1、建议移送司法机关追究刑事责任人员（1人）

南京龙超金属制造科技有限公司电工王正牛未认真履行工作职责，对重力浇铸机模具导热棒电源接线未做正确连接，未将重力浇铸机模具导热棒电源接线接入剩余电流保护装置，对该起事故的发生负有直接责任。建议司法机关依法追究其刑事责任。

2、建议给予行政处罚人员（1人）

南京龙超金属制造科技有限公司主要负责人李小龙未督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，对该起事故的发生负有责任。建议应急管理部门依法予以行政处罚。

3、建议免于责任追究人员（1人）

南京龙超金属制造科技有限公司机修辅助工朱宗成安全意识淡薄，违章作业，违反公司维修管理规定进行现场检修，对该起事故的发生负有直接责任，鉴于其在本起事故中已死亡。建议不再追究其责任。

（二）对事故责任单位的责任认定及处理建议

南京龙超金属制造科技有限公司用电安全管理不到位，未将重力浇铸机模具导热棒电源接线接入剩余电流保护装置；设置安全生产管理机构也未配备专职安全生产管理人员；未按规定组织开展对员工进行安全管理制度、操作规程的安全教育和培训；生产车间安全管理不到位，未及时发现和制止作业人员的违章行为。对该起事故的发生负主要责任，建议应急管理部门依法予以行政处罚。

四、事故防范和整改措施

针对这起事故暴露出的突出问题，为深刻吸取事故教训，进一步做好安全生产工作，有效防范类似事故发生，提出如下措施建议：

1、南京龙超金属制造科技有限公司应加强安全用电的安全管理，对公司所有用电设备的安全隐患进行排查，确保所有用电设备安装符合国家标准的剩余电流保护装置。

2、南京龙超金属制造科技有限公司应当设置安全生产管理机构，配备专职安全生产管理人员。

3、南京龙超金属制造科技有限公司应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。

4、南京龙超金属制造科技有限公司要加强对作业现场的监督和管理，检维修作业过程必须按照安全管理制度、安全操作规程执行。