辽宁城东电力安装有限公司521高处坠落一般事故调查报告

2022年5月21日上午10时许，位于新抚区东一路抚顺东方新天地E座抚顺银行电气（高压）工程施工中，负一层发生一起高处坠落事故（由负一层坠落至负二层）造成一人死亡，事故直接经济损失约70万元。

抚顺市安委办责成新抚区政府对该事故进行调查处理，新抚区人民政府依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》，成立了由区委常委、分管日常政府工作副区长吴云龙任组长，区应急局、区公安分局、区住建局、区总工会为成员单位，邀请区纪委监委参加的辽宁城东电力安装有限公司“5·21”高处坠落一般事故调查组（以下简称：调查组）。调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过聘请安全专家现场勘察，检验鉴定、询问相关人员，收集有关物证、书证等客观证据，现已查清了事故发生的经过、原因，认定了事故的性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人的处理意见，对下一步避免类似事故发生提出了防范整改的措施建议，具体情况报告如下：

一、事故基本情况

（一）工程概况

抚顺东方新天地E座抚顺银行电气（高压）工程，此工程为交钥匙工程，E座抚顺银行用电工程。由开闭所配出高压电缆至E座抚顺银行变电所（为双电源供电）。桥架、电缆安装敷设。E座抚顺银行变电所设备安装（干式变压器500KVA一台、高压柜8台、低压柜6台、直流、信号瓶一套)，土建整改、室内照明、应急照明、开关插座、排风扇安装、信号扩大器安装（满足电业局信号要求）、静电地板安装、防火门安装、装饰装修工程（墙面、棚顶均为大白）、负控计量装置及模拟图版安装等。包工包料、包检测验收送电。（以变电所电气设计蓝图内容为主）

（二）事故责任单位基本情况

施工单位：辽宁城东电力安装有限公司（以下简称“城东电力公司”）。

（1）营业执照

统一社会信用代码91210411555354726H，法定代表人为张斌，成立日期2010年05月06日，经营范围：承装类三级、承修类三级、承试类三级电力设施，土石方工程、送变电工程、通讯工程、亮化工程、光缆工程、电子安装工程、建筑工程、电力工程、机电设备安装工程施工（凭资质证书经营），金属材料、建筑材料、电线电缆、电工器材、仪器仪表、普通机械设备、输变电设备、电能计量装置及附属设备、通信器材销售，变压器修理、电度表校正、电力技术咨询服务、计算机网络管理及技术咨询、铁艺焊接服务，电气设备运行、维护、维修，电气、电力线路安装及维护，计量装置租赁，电能计量箱（柜）及电能信息采集终端销售、安装、调试，电能表及互感器销售、检测，输变电工程设计，发电机组大、小修、测试，变电设备带电检测、变电所代理维护、变电所接地装置检测服务，售电，劳动力外包服务（不含劳务派遣）。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。；

营业期限：自2010年05月06日至长期。

（2）建筑企业资质证书

证书编号：D321015276；

资质类别及等级：建筑工程施工总承包叁级、电力工程施工总承包叁级、机电工程总承包叁级、输变电工程专业承包叁级、施工劳务不分等级；

有效期：至2022年12月31日；

发证机关：抚顺市住房和城乡建设局。

（三）安全生产许可证

证书编号：（辽）JZ安许证字【2019】007434-1/2；

许可范围：建筑施工；

有效期：2022年5月14日至2025年5月13日；

发证机关：辽宁省住房和城乡建设厅。

（四）承装（修、试）电力设施许可证

证书编号：2-1-04015-2011；

许可类别和等级：承装类三级、承修类三级、承试类三

级；

有效期限：自2017年1月27日始

至2023年1月26日止；

许可机关：国家能源局东北监管局。

二、事故发生和救援经过

2022年5月21日8时30分许，受城东电力公司指派，关家强（死者）、胡学峰、李倩、赵国仁、王忠国、康洪义、周绍明、王世波、李爱秋、梁兴国、梁兴华、王忠良、范传忠共13名人员（均为力工），有序的从东方新天地C座与D座中间围挡处下到负一层进行电缆敷设作业，到达负一层后所有施工人员按照前一天的工作分工自行开展工作，大约工作一小时左右施工人员将电缆由西至东铺设完成后，所有施工人员进行集中休息，休息过程中没有人员注意到缺少关家强（死者），休息完毕后胡学峰等施工人员按照由西至东进行电缆上桥架敷设作业，同时发现关家强（死者）不在，就随口问一句关家强（死者）是否来了，施工人员回答：“来了，在车上还见了还跟他说话了”，随后胡学峰让一同施工人员康洪义拨打关家强手机，手机处于无法接通状态，随后就告诉一起的施工人员大家分头寻找，然后李倩由东往西寻找在路过一处负一至负二通风预留洞口（长度约为3.0M×0.55M）时，向下望去发现关家强（死者）坠落至负二层，随后喊一同施工人员过来，王世波、周绍明、李爱秋到负二层查看关家强（死者）状态发现已无生命体征。

事故发生后，施工相关人员拨打120电话请求救援，经120现场确认关家强失去生命体征已经死亡，随后胡学峰（力工）拨打110报警，10时20分新抚区应急管理局接报情况后，立即前往事故现场，同时向区政府主要领导报告事故相关情况。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

本次事故损失工作日：6000天，直接经济损失约70万元。

四、事故发生原因和事故性质

（一）直接原因

作业区域内通风预留口（死者坠落处，大小3.0M×0.55M）无任何防护措施（如：护栏、盖板、安全警示标志等）；该通风预留口南侧最近的两个照明灯已经损坏不亮，其东南侧的照明灯损坏不亮，导致该通风预留口附近照明光线不良，照度不足,致使施工人员关家强（死者）发生高处坠落造成死亡。

（二）间接原因

1、企业安全生产主体责任落实不到位。

城东电力公司抚顺东方新天地E座抚顺银行电气（高压）工程项目施工中未指定安全生产管理人员进行施工现场安全管理，未按照规定落实施工管理制度和安全操作规程，未按要求制定编写应急救援预案。

2、安全教育培训不到位。

城东电力公司未按要求落实对施工人员进行安全教育培训及落实培训学时，施工人员缺乏必要的安全知识和自我保护意识，在未能掌握施工环境的情况下，从事劳动作业。

3、施工现场安全隐患排查不到位。

城东电力公司未将施工现场安全隐患排除，未对现场通风预留口进行安全防护（如：护栏、盖板、安全警示标示），同时施工现场照明灯多个损坏未能及时修复，在施工作业现场安全条件不具备的情况下，未对施工人员进行安全交底。

（三）事故性质

经调查组分析认定，该事故为一般生产安全责任事故。

五、对有关责任人和责任单位的处理意见

（一）对有关责任人的处理意见

1、关家强，城东电力公司外雇（力工），负责桥架、电缆安装敷设工作。在施工中缺乏必要的安全知识和自我保护意识，在未能了解施工环境的情况下，从事劳动作业，鉴于其在事故中死亡，建议不再追究责任。

2、倪志戬，城东电力公司带班班长，负责抚顺东方新天地E座抚顺银行电气（高压）工程项目施工工作及作业现场管理工作。对施工作业现场安全风险评估不足，对作业区域内存在的安全隐患缺乏认知和辨识，未履行现场安全监督职责，对事故发生负有现场管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条规定，建议对其处上一年年收入百分之二十的罚款的行政处罚，其上一年收入为人民币   28900元，建议对其处人民币0.57万元罚款的行政处罚。

3.丁守波，城东电力公司副经理。未依法落实安全生产管理职责，未组织单位员工落实安全规章制度、操作规程，未对施工人员进行岗前教育培训，未有效开展施工安全生产岗前教育培训。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条规定，建议对其处上一年年收入百分之二十的罚款的行政处罚，其上一年收入为人民币61100元，建议对其处人民币1.2万元罚款的行政处罚。

4、张越，城东电力公司实际负责人。未依法履行主要负责人安全生产管理职责，未落实全员安全生产责任制，未按照规定制定应急救援预案和按要求开展应急演练。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第(一)项规定，建议对其处上一年年收入百分之四十的罚款的行政处罚，其上一年收入为人民币88900元，建议对其处人民币3.5万元罚款的行政处罚。

（二）对责任单位的处理意见

城东电力公司安全生产主体责任落实不到位，未指定安全生产管理人员进行现场安全管理，施工作业现场管理工作流于形式，未建立全员安全生产责任制，安全教育培训不到位，未按规定制定安全生产事故应急救援预案，对此次事故的发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款、第(一)项规定，建议对其处以40万元整的行政处罚。

六、事故防范及整改措施

（一）城东电力公司要依法落实安全生产主体责任，全面认真开展工程项目安全生产岗位责任制落实情况检查工作，依法依规履行工程项目的安全责任，加强安全生产管理工作，同时建立健全全员安全生产责任制、规章制度及岗位操作规程并严格落实。

（二）城东电力公司要落实安全教育培训有关规定，加强对施工人员的安全教育培训，提升从业人员岗位安全知识，树立安全防范意识，在不具备安全生产条件前，不得从事生产经营活动。

（三）城东电力公司要针对本单位此次发生的事故制定详细的教育整顿方案、整改方案，落实整改资金、明确整改责任人、落实整改期间的安全管控措施，确保施工安全隐患彻底消除。

（四）城东电力公司要针对不同施工制定相应的施工流程，明确作业过程中安全防护监管工作，进一步加强作业现场的安全管理，确保工程施工作业安全。

***：辽宁城东电力安装有限公司“5·21”高处坠落一般事故调查人员签字表

辽宁城东电力安装有限公司“5·21”

                 高处坠落一般事故调查组