深圳市鹏森海纳中心1125高坠事故调查报告
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于2022年05月08日发表
2016年11月25日8时30分许，位于光明新区凤凰办事处甲子塘社区鹏森海纳中心装修工地发生一起高坠事故，造成1人死亡。事故发生后，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（***493号令）规定，为落实安全事故四不放过的要求，查清事故原因，明确事故责任，落实隐患整改，新区管委会成立了由新区安监局、纪检监察局、光明公安分局、群团工作部等部门组成的深圳市鹏森海纳中心1125高坠事故调查组，事故调查组组长由新区党工委委员、管委会副主任胡育青同志担任，副组长由新区安监局主要负责人、分管负责人担任，并邀请宝安区人民检察院参与事故调查工作。
一、事故工程基本情况
发生事故工程为钢管脚手架搭拆包工工程，项目地点位于光明新区凤凰办事处甲子塘社区鹏森海纳中心，发包单位为深圳市遂意发展有限责任公司，承包方为柏应龙、柏应江、柏应能个体施工队，柏应龙为该施工队负责人，合同价：4元/立方米，双方于2016年10月31日已签订承包合同。
二、事故所涉单位及基本情况
发包单位深圳市遂意发展有限责任公司，社会统一信用代码：9144***********23T，经营类型为有限责任公司（自然人独资），注册资金100万元人民币，于2015年3月23日注册成立，法定代表人：张仁意，经营范围：建筑材料的批发与零售；脚手架、机械设备的技术开发与销售；投资兴办实业（具体项目另行申报）；自有房屋租赁；物业管理；投资咨询（不含证券、期货、保险及其他金融业务）；国内贸易。(法律、行政法规、***决定规定在登记前须经批准的项目除外）。建筑工程、园林绿化工程、房屋翻新工程的设计与施工；劳务派遣。
承包方柏应龙个体施工队，无营业执照，无施工资质。
三、事故发生经过
2016年11月25日7时许，柏应龙带领工人宋小坤等前往鹏森海纳中心工地现场开始施工，柏应龙在地面将木板传递给脚手架上方的宋小坤，宋小坤负责铺设木板作业面，木板作业面距地面约6米左右高度。8时20分许，宋小坤在铺设木板过程中不慎踩到两木板接缝处，因木板尚未固定，产生滑动，宋小坤跌落至地面。
四、事故造成的人员伤亡及善后情况
事故造成1人死亡，死者宋小坤，男，28岁，身份证号：5224**********4651，家庭住址：贵州省威宁彝族回族苗族自治县海拉乡石坪村石坪组。
死者家属已与深圳市遂意发展有限责任公司签署死亡赔偿协议书。
五、事故原因及性质
（一）直接原因
死者宋小坤本人安全生产意识淡薄，在高空作业时未采取正确有效安全防护措施，不慎从高空坠落，导致事故发生。
（二）间接原因
1、深圳市遂意发展有限责任公司现场安全管理不到位，未建立、健全安全生产责任制和安全生产规章制度，聘用无相关资质的人员进行高空作业，导致事故发生。
2、深圳市遂意发展有限责任公司现场负责人尹志鹏督促、检查本单位的安全生产工作落实不到位，及时消除生产安全事故隐患落实不到位，导致事故发生。
3、柏应龙个体施工队负责人柏应龙现场安全管理严重不到位，聘用无资质人员进行高空作业，导致事故发生。
（三）事故的性质
调查组认为本起事故为一起相关责任人员生产安全意识淡薄、违章作业，相关责任单位安全生产责任制落实不到位，安全生产管理不到位而引发的一起生产安全事故。
六、事故责任认定及处理建议
根据事故调查情况，调查组对事故有关人员及单位的责任认定和追究提出如下意见：
（一）死者宋小坤安全意识淡薄，在高空作业时未采取足够有效安全防护措施，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十四条的有关规定，应对本起事故负主要责任，鉴于宋小坤已经死亡，建议免予追究其责任。
（二）深圳市遂意发展有限责任公司将项目分包给不具备安全生产条件及相应资质的个体施工队，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十六条的有关规定，应对本起事故负主体责任。
建议按照《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条的规定由安全生产监督管理局依法给予行政处罚。
（三）深圳市遂意发展有限责任公司现场负责人尹志鹏督促、检查本单位的安全生产工作落实不到位，及时消除生产安全事故隐患落实不到位，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条的规定，因涉嫌刑事犯罪，建议由公安机关追究其刑事责任。
（四）柏应龙个体施工队负责人柏应龙在无营业执照、无施工资质的情况下承接钢管脚手架搭拆包工工程，并且现场管理严重不到位，因涉嫌刑事犯罪，建议由公安机关追究其刑事责任。
七、防范措施和建议
深圳市遂意发展有限责任公司应加强对鹏森海纳中心工程项目现场安全管理，并结合本起事故进行警示教育。
深圳市鹏森海纳中心1125
高坠事故调查组（代章）
2017年4月21日
