关于观澜街道君子布河整治工程1221机械伤害死亡事故的调查报告

　　2017年12月21日19时50分许，在观澜街道观澜河流域水环境综合整治工程—君子布河（龙华新区段）综合整治工程（以下简称：君子布河整治工程）钻孔打桩机（以下简称：桩机）作业现场，发生一起机械伤害事故，伤者范某都经医院抢救无效于21日21时55分许死亡。

　　根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（***令第493号）和《龙华区生产安全事故调查处理工作规则》（深龙华府办〔2017〕9号）的规定，龙华区人民政府成立了由区安委办牵头，区监察委、住房和建设局、环境保护和水务局、安监局、群团工作部、龙华公安分局、观澜街道办事处等部门相关人员组成的事故调查组，开展事故调查处理工作。现调查组对本起事故调查完毕，提交事故调查报告如下：

　　一、事故基本情况

　　（一）事故发生单位情况

　　事故发生单位为深圳市广汇源建筑劳务有限责任公司（以下简称：广汇源劳务公司），主体类型为有限责任公司，法定代表人为邱建安，住所为深圳市罗湖区翠竹路1135号大院，统一社会信用代码914***********6***。公司持有建筑业企业施工劳务资质证书（证书编号：D344139170）和安全生产许可证（编号：（粤）JZ安许证字〔2017〕021781延）,均在有效期内。

　　（二）工程承建单位情况

　　君子布河整治工程的承建方为深圳市广汇源水利建筑工程有限公司（以下简称：广汇源工程公司），主体类型为有限责任公司，法定代表人为邱建安（与深圳市广汇源建筑劳务有限责任公司为同一法定代表人），住所为深圳市罗湖区翠竹路，成立于1980年12月24日，统一社会信用代码为914***********2***，持有水利水电工程施工总承包壹级资质证书和市政公用工程施工总承包壹级资质证书（证书编号：D144077731），并持有安全生产许可证（编号：（粤）JZ安许证字〔2017〕020836延）,许可范围为建筑施工,均在有效期内。

　　2017年12月10日，广汇源劳务公司和广汇源工程公司签订《工程劳务分包合同》和《安全生产责任合同》由广汇源劳务公司承包观天路K0+505.26-K0+554.26段左岸支护桩成孔人工部分（即桩机施工作业）。上述合同约定由广汇源劳务公司落实施工作业的安全防护责任，负责对桩机班组人员的安全生产管理，督促从业人员遵守安全生产管理制度等。

　　（三）工程监理单位基本情况

　　君子布河整治工程的监理单位为深圳市合创建设工程顾问有限公司（以下简称：合创公司），成立于2003年9月29日。法定代表人常运青，主体类型为有限责任公司，统一社会信用代码9144***********3**，住所为深圳市福田区彩田南路中深花园。公司持有工程监理综合资质（证书编号E144002103），可承担所有专业工程类别建设工程项目的监理业务。

　　（四）事故发生工程的基本情况

　　发生事故的君子布河整治工程的建设单位为深圳市龙华新区观澜办事处，工程施工合同的签订日期为2016年4月22日，合同价款为6154.53***77万元，其中，施工现场安全文明措施费为75.121188万元，2016年8月项目正式施工。

　　发生事故的桩机于2017年12月12日正式进场，12月16日至18日安装机械，20日下午开始试钻，21日下午试钻成功，拟定于22日正式开工作业。

　　（五）事故相关人员基本情况

　　本起事故的死者范某都与工友范越增、范进波、黄东富和吴振林等5人是广汇源劳务公司的工人.2017年12月12日，此5人开始到君子布河综合整治工程项目现场从事桩机施工作业。其中，范越增为桩机作业的班组长，黄东富和吴振林两人持有冲孔桩机操作工特种作业操作资格证，在项目部担任桩机操作手，范越增、范某都和范进波等3人无冲孔桩机操作证。

　　（六）事故发生单位的安全生产管理情况

　　经调取事故发生单位广汇源劳务公司的安全管理资料，并综合事故相关人员范上勇、黄东富、吴振林、范进波、范越增的询问笔录，事故发生单位广汇源劳务公司的安全管理情况如下：

　　1.广汇源劳务公司成立有安全管理部，建立了《安全生产责任制》、《建筑劳务队伍管理制度》等安全生产管理制度和桩机安全操作规程。

　　2.广汇源劳务公司对桩机作业工作人员范越增、范进波、范某都、黄东富和吴振林开展了安全教育培训。

　　3.广汇源劳务公司未有效落实安全生产管理制度，在桩机作业人员范有都私自撬开电箱，违规开启桩机并无证操作桩机的情况下，未能采取技术、管理措施及时消除事故隐患。

　　（七）工程承建单位的安全生产管理情况

　　经调取君子布河整治工程承建单位广汇源工程公司的安全管理资料，并综合事故相关人员郑烈钦、吴凉斌、程晋亮、许先涛、罗雄、龙育川等人的询问笔录，广汇源工程公司的安全管理情况如下：

　　1.广汇源工程公司成立了安全管理机构-安全管理部，在君子布河整治工程项目部配备了一名安全主任和一名安全员，安全主任罗雄持有水利部颁发的三类人员安全生产考核证（证书编号：水建安C(2010)1110902，有效期至2019年9月15日），安全员许先涛持有广东省住房和城乡建设厅颁发的安全生产专职人员证书（编号：粤建安C(2014)0008833，有效期至2020年6月26日），本起事故发生时证书均在有效期内。该公司有《水利安全生产标准化》证书，是水利安全生产标准化一级单位。

　　2.广汇源工程公司建立了《安全管理岗位责任制》、《安全生产教育培训制度》等安全生产管理制度。在桩机安全管理方面，该公司建立了《桩机安全操作规程》、《钻孔打桩机维修保养手册》等规章制度。

　　3.广汇源工程公司对范某都、范越增、范进波、黄东富和吴振林等5人进行了安全生产三级教育，并由项目部安全员许先涛对5人进行了安全技术交底。安全技术交底规定，操作人员凡上岗者均应持证上岗，钻孔前要检查各传动箱润滑油是否足量，确认各部件性能良好后才开始作业。

　　4.事故调查组调取了广汇源工程公司君子布工程项目部2017年12月12日至21日的巡查记录，显示该公司安全管理人员每天均对现场开展了安全巡查，但从现场检查记录来看，未登记任何安全隐患，包括事发当天的安全隐患也未做记录，也未及时发现和纠正作业人员违反操作规程的行为。

　　5.广汇源工程公司法定代表人邱建安未督促检查本单位的安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患。

　　（八）监理单位的安全生产管理情况

　　经调取项目监理单位的安全管理资料，并询问监理单位相关人员彭泽清，监理单位对该项工程的安全生产技术性措施进行了审查，在之前的施工过程中进行了巡查和旁站。该工程的正常上班时间为上午7时30分至12时、下午13时30分至17时30分，事故发生在19时50分左右，不在正常的施工作业时间。本起事故是由于个别作业人员自行开工违规操作所致，已经超出了监理单位的履职范围。事故项目监理单位合创公司的安全管理情况如下：

　　1.合创公司审核了《观天路箱涵钻孔灌注桩施工方案》，并制定了《观天路箱涵钻孔灌注桩监理实施细则》。

　　2.合创公司审核了施工单位广汇源工程公司桩机的报审材料，桩机提供了出厂合格证;桩机试钻过程中，合创公司工作人员到现场进行了确认，对桩机试钻情况进行了记录。

　　3.合创公司审核了桩机操作人员的持证情况和三级安全教育情况，并审核了桩机安全技术交底情况。

　　4.合创公司按照《深圳市工程监理与相关服务合同》的约定，在工程施工过程中进行了巡查和旁站，制作了旁站监理值班记录。

　　（九）事故善后处理情况

　　事故发生后，广汇源劳务公司与死者范某都的家属协商后达成赔偿协议，由广汇源劳务公司向家属一次性赔偿120万元，目前赔偿款已支付完毕。

　　二、事故经过及救援情况

　　（一）事故经过

　　2017年12月21日19时30分许，广汇源劳务公司君子布河整治工程项目的工人范某都为赶工期，向桩机施工作业班组长范越增要求晚上加班开启桩机作业。范越增将此事向广汇源工程公司现场负责人郑烈钦报告，由于公司有规定没有操作资格证的人不能开启桩机，所以被郑烈钦拒绝。之后，范某都本人自行撬开桩机电箱，并开启桩机进行钻孔施工作业，同时进行桩机传动轴加油保养。此时，桩机施工负责人范越增在工地保安亭休息，并未出面制止。19时50分许，在保安亭休息的范越增听到桩机声音异常，立即跑到桩机作业现场，发现范某都的裤腿被桩机转动轴卷住。

　　（二）事故的应急救援

　　事故发生后，范越增立即关掉桩机电源，范越增和从附近赶过来的范进波两人将范有都从桩机上抬下并呼救，周边闻讯赶来的人员立即帮忙拨打了110报警电话和120急救电话。现场人员将范有都抬到工地门口的工地上，给他盖上棉被保暖，并等待救援车辆到来。20时10分许，公安民警到达现场，了解情况后就与现场人员一起等待120急救医生到现场抢救。20时50分许，120急救车辆到达现场，把范某都送到位于平湖街道的深圳华侨医院。21时55分许，医生宣布范有都经抢救无效死亡。

　　（三）事故应急处置的评估意见

　　事故发生后，事故现场人员第一时间将伤者抬离危险区域并拨打了120急救电话，120急救车赶到现场后对伤员组织了抢救。事故救援过程中，现场人员应急措施得当，未造成二次伤害，政府各部门应急救援履职正常。

　　三、事故造成伤亡人数及直接经济损失

　　（一）事故造成的人员伤亡情况

　　事故共造成1人死亡。

　　死者姓名：范某都，男，32岁，广东省怀集县人，身份证号码：441***********2***，《居民死亡医学证明（推断）书》（编号4403***********71）证明范某都的死亡原因为挤压综合症。

　　（二）事故造成的直接经济损失情况

　　直接经济损失约120万元。

　　四、事故原因分析

　　（一）直接原因

　　1.员工范某都违反作业规定，私自撬开桩机电箱，开启桩机作业。

　　2.员工范某都违反安全操作规程，在未取得冲孔桩机操作工特种作业操作资格证的情况下违规操作桩机，并且未先停机再进行桩机传动轴加油保养作业，导致其在作业过程中裤腿被运转中的机械旋转轴卷到。

　　（二）间接原因

　　1.广汇源劳务公司在桩机作业人员范某都违规开启桩机并无证操作桩机的情况下，未采取技术、管理措施及时消除事故隐患。

　　2.广汇源劳务公司法定代表人邱建安未督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患。

　　3. 广汇源工程公司法定代表人邱建安未督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患。

　　4. 广汇源工程公司君子布河综合整治工程项目安全主任罗雄对现场安全检查不严格，未及时制止和纠正从业人员违反操作规程的行为。

　　5. 广汇源工程公司君子布河综合整治工程项目安全员许先涛对现场安全检查不严格，未及时制止和纠正从业人员违反操作规程的行为。

　　五、事故性质、责任划分及处理建议

　　（一）事故性质

　　调查组认为，本起事故是一起一般生产安全责任事故。

　　（二）责任划分及处理意见

　　依照相关法律法规，对该起事故有关单位和人员责任划分及处理意见如下：

　　1.事故责任单位

　　广汇源劳务公司在作业人员私自撬开电箱，无证操作桩机的情况下未采取技术、管理措施及时消除事故隐患，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》三十八条的规定，应对事故的发生负主要责任。

　　建议区安全生产监督管理局根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项的规定对其进行行政处罚。

　　2.事故责任人员

　　（1）广汇源劳务公司法定代表人邱建安未督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患，违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第五项的规定，应对事故的发生负领导责任。

　　建议区安全生产监督管理局根据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一项的规定对其进行行政处罚。

　　（2）广汇源工程公司法定代表人邱建安未督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患，违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第五项的规定，应对事故的发生负领导责任。

　　建议区安全生产监督管理局根据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一项的规定对其进行行政处罚。

　　（3）广汇源工程公司君子布河综合整治工程项目安全主任罗雄对现场安全检查不严格，未及时制止和纠正从业人员违反操作规程的行为，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第六项的规定，应对事故的发生负管理责任。

　　建议区安全生产监督管理局根据《中华人民共和国安全生产法》第九十三条的规定对其进行行政处罚。

　　（4）广汇源工程公司君子布河综合整治工程项目安全员许先涛对现场安全检查不严格，未及时制止和纠正从业人员违反操作规程的行为，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第六项的规定，应对事故的发生负管理责任。

　　建议区安全生产监督管理局根据《中华人民共和国安全生产法》第九十三条的规定对其进行行政处罚。

　　（5）广汇源劳务公司员工范有都违反作业规定，私自撬开桩机电箱开启桩机作业,违反安全操作规程;在未取得冲孔桩机操作工特种作业操作资格证的情况下，违规操作桩机，并且未先停机再进行桩机传动轴加油保养作业,违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十四条的规定，应对事故的发生负直接责任。鉴于其已经死亡，建议免于追究责任。

　　六、事故防范和整改措施

　　（一）进一步落实企业安全生产主体责任

　　1.责令广汇源劳务公司认真吸取事故教训，全面开展安全隐患排查工作，进一步加强作业人员的安全管理，严格规章制度的执行，坚决防止从业人员违章作业的情况再次发生。

　　2.责令广汇源劳务公司和广汇源工程公司按照内部规定追究相关人员的管理责任，并将处理结果分别报区环境保护和水务局备案与安监局备案。

　　（二）进一步加强建设工程安全生产监督管理工作

　　1.市水务局水务工程质量安全监督站、区环境保护和水务局要认真吸取本次事故教训，举一反三，进一步加强对辖区范围内水利水电工程的监督管理，加强安全检查，督促施工单位进一步落实主体责任，加强施工现场管理，确保安全施工。

　　2.观澜街道办要认真吸取本次事故教训，加强对发包工程的安全管理，督促承包单位认真履行安全生产主体责任，加强从业人员培训和安全管理，认真开展安全隐患排查治理，保障施工安全。

　　3.各负有建设职能的有关单位要认真吸取本次事故教训，加强对水利水电、市政建设等政府组织实施工程的安全宣传教育，督促施工单位、监理单位认真履行安全主体责任，进一步加强施工现场安全管理，不断提升安全管理水平。

观澜街道君子布河整治工程“12.21”机械伤害死亡事故调查组