常州华艺市政园林有限公司14坍塌事故调查报告

常州华艺市政园林有限公司 “1·4”坍塌事故调查报告

2019年1月4日11时57分，在仙林大学城元化路8号，常州华艺市政园林有限公司两名工人王锁忠、刘伟平在中合绿建节能创新基地一期66幢门面房北侧路边沟槽内（深约3米）进行地下管道疏通维修时，沟槽内南侧土方突然发生坍塌，将两人掩埋。

事故发生后,现场人员立即组织救援并拨打报警及救援电话。接报后，区安监、住建、公安、消防等部门立即组织人员赶赴现场进行救援及事故查处工作。截止14时，现场救援人员先后将两人救出并送往医院抢救，刘伟平经救治脱离危险，王锁忠经抢救无效死亡。

根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律、法规的规定，栖霞区人民政府成立了“1·4”事故调查组。事故调查组由区安监局牵头，区公安分局、区监察委、区总工会、区住建局组成，并邀请区检察院参加，对事故情况进行调查。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，对事故进行了认真细致的调查、取证和分析，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对相关责任单位和责任人的处理建议，并针对事故中暴露出的问题，提出了整改防范措施，现将有关情况报告如下：

一、基本情况

㈠事故发生单位情况

⒈常州华艺市政园林有限公司，公司类型：有限责任公司;统一社会信用代码：9132***********06P；营业执照标明住所位于武进区嘉泽镇跃进村；法定代表人：庄鸿斌；注册资本：6396万元整；成立日期：2003年5月28日；发证机关：常州市武进区行政审批局，经营范围：园林建筑工程、园林绿化工程、市政公用工程等；安全生产许可证编号：苏JZ安许证字〔2005〕040370-1；指派驻中合绿建一期景观工程项目经理：朱国福。

⒉江苏中合绿建科技开发有限公司，公司类型：有限责任公司；统一社会信用代码：9132***********70F；营业执照标明营业场所：南京市栖霞区仙林街道元化路南京仙林大学城科技园有限公司329室；法定代表人：晏晓波；注册资本：5000万元整；成立日期：2012年12月07日；发证机关：南京市栖霞区市场监督管理局；经营范围：房地产开发经营；自有房屋租赁等。

㈡合同签订情况

2015年12月28日，江苏中合绿建科技开发有限公司（以下简称甲方）与常州华艺市政园林有限公司（以下简称乙方）签订《中合绿建一期景观工程施工合同》，工程地点：南大科学园南侧；工程内容：中合绿建景观一期及综合管网一期雨污管网；工程承包范围：《中合绿建景观工程一期》《综合雨污排水》（不含雨水回收系统设备、不含艺术类雕塑）图纸包含的所有工程内容；合同金额：1950000元；合同工期：⑴2016年1月10日前完成雨污管网施工；⑵2016年3月31日前完成所有合同范围内施工；甲方派驻后福全为甲方驻工地代表，并委托南京中南工程咨询有限责任公司承担工程的监理工作，乙方指派朱国福（无相应执业资格）为工地项目经理，代表乙方负责本工程的现场管理，行使合同约定的权利、职责和义务；安全施工：承包人应遵守工程建设安全生产有关管理规定，严格按安全标准组织施工，并随时接受行业安全检查人员依法实施的监督检查，采取必要的安全防护措施，消除事故隐患，由于承包人安全措施不力造成事故的责任和因此发生的费用，由承包人承担；发包人、承包人对事故责任有争议时，应按政府有关部门认定处理；质量保修：承包人在质量保修期内，按照有关法律、法规、规章的管理规定和双方约定，承担本工程质量保修责任，质量保修期自工程竣工验收通过之日起计算，保修期两年。

㈢工程建设情况

合同签订后，朱国福组织工人及材料进场施工，并于2016年3月12日工程完工，但因质量问题直至2018年9月17日，施工单位、监理单位、设计单位、建设单位才对中合绿建一期景观绿化工程进行了验收，参建各单位一致同意该工程验收合格，并出具了工程竣工验收证明。

二、事故发生经过和事故救援情况

2018年12月下旬，南大科学园物业人员巡查发现中合绿建节能创新基地一期项目66幢北侧区域地下管道排水不畅，窨井盖有污水溢出，在进行排污管道疏通时，发现排污管道局部堵塞，无法疏通。物业公司将此情况报给江苏中合绿建科技开发有限公司招商部经理刘涛，刘涛报给工程部土建主管张尚卫。

2018年12月底，常州华艺市政园林有限公司前资料员李培洋到张尚卫处办理工程结算手续，张尚卫要求其单位安排工人前来维修堵塞管道。李培洋将该情况报告给朱国福，朱国福便安排工人张阿平、王锁忠、刘伟平前去维修，并联系一台挖掘机配合作业。

2019年1月3日上午8时30分许，张阿平、王锁忠、刘伟平和挖掘机驾驶员卢玉光陆续到达中合绿建一期。从刘涛处确认管道堵塞的位置后，张阿平等人开始挖掘堵塞管道上方的土方。挖掘至约一米深处时发现北侧地面下有一煤气管道，便立即停工并通知朱国福，朱国福到现场后要求工人不要损坏煤气管道，并服从建设方管理人员的安排施工，后离开现场。约10时20分许，现场挖掘出长约4米，宽约2米，深约3米的沟槽，沟槽内随即溢出大量油污块和污水，施工人员通知物业公司安排抽污车前来处理。期间，刘涛路过现场发现沟槽周边未设置安全防护措施，便通知物业保安在沟槽周边设置了一圈地锥。下午13时许，抽污车前来抽污，随后用高压水***疏通，发现沟槽东侧管道仍有堵塞。于是，张阿平等人继续往东约4米处挖掘第二个沟槽，15时许，类似规模的沟槽挖掘完成。由于当天张阿平等人未携带管道，且江苏中合绿建科技开发有限公司需要商量隔油池安装的事宜，故当天工程结束，工人离开现场。

1月4日上午9时许，张阿平等人继续到达现场，刘伟平和王锁忠先抽取西侧沟槽内的积水并清理淤泥，准备更换管道。此时，现场人员接到西侧沟槽可能要安装隔油池的通知，便暂停西侧沟槽的施工，王锁忠转至东侧沟槽内清理基层、拆除损坏管道，由于沟槽内无完好管道，张阿平让卢玉光操作挖掘机将王锁忠托上沟槽后向东再挖掘一米。11时许，沟槽扩长完成，王锁忠继续下沟槽内拆除管道，张阿平取来新的管道，刘伟平下沟槽配合安装管道。11时50分许，刘伟平和王锁忠发现管道不够，便让张阿平去取管道，卢玉光在挖掘机驾驶室内突然发现沟槽内东南侧的土方有松动的迹象，便立即打开驾驶室的门向张阿平大声警示沟槽内要塌方，张阿平立即大声呼叫王锁忠让其躲避，但由于塌方速度较快，刘伟平和王锁忠躲避不及，被塌方的土方掩埋。

事故发生后，张阿平和卢玉光边向周边人呼救，边跳入沟槽救援。由于卢玉光目睹塌方经过，清楚刘伟平站立位置，所以迅速将刘伟平头部周围泥土扒开，刘伟平告知现场人员王锁忠头部在其小腿位置。卢玉光担心塌方后空出来的混凝土层再次塌方，便操作挖掘机用挖斗挡住混凝土层。期间，现场人员拨打了报警电话。十余分钟后，消防救援人员赶至现场组织救援，将刘伟平救出后送至医院救治，继续抢救王锁忠。14时许，消防救援人员将王锁忠救出并送往医院抢救，王锁忠经抢救无效死亡。

三、事故造成人员伤亡和直接经济损失情况

㈠人员伤亡情况

此次事故造成1人死亡、1人轻伤：

死者王锁忠，男，56岁，身份证号：********，家庭住址：江苏省常州市********。

伤者刘伟平，男，36岁，身份证号：********，

家庭住址：江苏省溧阳市********。

㈡直接经济损失情况

此次事故共造成直接经济损失约145万元人民币。

四、事故发生的原因和事故性质

㈠事故发生的原因

⒈直接原因

常州华艺市政园林有限公司施工人员在土方开挖工程中，开挖出的沟槽内未采取支护等安全防护措施，施工人员在沟槽内作业时，沟槽内侧土方坍塌导致施工人员被埋。

⒉间接原因

⑴常州华艺市政园林有限公司指派无相关执业资格人员担任工地项目经理，且对土方开挖工程及沟槽支护工程等危险性较大的分部分项工程未编制专项施工方案，未附具安全验算结果，未经施工单位技术负责人、总监理工程师签字后实施，且未由专职安全生产管理人员进行现场监督，对工人安全教育培训不到位，作业前未进行安全生产教育及安全技术交底。

⑵江苏中合绿建科技开发有限公司作为建设单位，未落实现场监管责任。

⑶朱国福作为常州华艺市政园林有限公司指派的工地项目经理，无相关执业资格，未落实安全生产责任，对此次维修涉及的土方开挖工程及沟槽支护工程等危险性较大的分部分项工程，未根据工程的特点组织制定安全施工措施并消除安全事故隐患，未安排专职安全生产管理人员进行现场监督，对工人安全教育培训不到位，作业前未进行安全生产教育及安全技术交底。

⑷张阿平、王锁忠、刘伟平违反给水排水管道工程施工相关规定，冒险作业。

㈡事故性质

调查组分析认为：这是一起一般生产安全责任事故。

五、事故的责任认定及处理意见

㈠常州华艺市政园林有限公司指派无相关执业资格人员担任工地项目经理，且对沟槽作业现场安全管理缺失，对土方开挖工程及沟槽支护工程等危险性较大的分部分项工程未编制专项施工方案，未附具安全验算结果，未经施工单位技术负责人、总监理工程师签字后实施，且未由专职安全生产管理人员进行现场监督，对工人安全教育培训不到位，作业前未进行安全生产教育及安全技术交底，违反了《建设工程安全生产管理条例》第二十六条第一款第（一）（二）项：“施工单位应当在施工组织设计中编制安全技术措施和施工现场临时用电方案，对下列达到一定规模的危险性较大的分部分项工程编制专项施工方案，并附具安全验算结果，经施工单位技术负责人、总监理工程师签字后实施，由专职安全生产管理人员进行现场监督：（一）沟槽支护与降水工程；（二）土方开挖工程；”及《给水排水管道工程施工及验收规范》（GB50268-2008）“4.1.3沟槽的开挖、支护方式应根据工程地质条件、施工方法、周围环境等要求进行技术经济比较，确保施工安全和环境保护要求；4.1.6沟槽支护应根据沟槽的土质、地下水位、沟槽断面、荷载条件等因素进行设计，施工单位应按设计要求进行支护”等规定，对事故发生负有主要管理责任，建议由栖霞区安全生产监督管理部门按照《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一款：“发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求依法承担相应的赔偿等责任外，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款：㈠发生一般事故的，处二十万元以上五十万元以下的罚款”的要求，对常州华艺市政园林有限公司予以行政处罚。

㈡江苏中合绿建科技开发有限公司作为建设单位，未落实现场监管责任，对事故发生负有一定管理责任，建议由栖霞区安全生产监督管理部门按照《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一款：“发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求依法承担相应的赔偿等责任外，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款：㈠发生一般事故的，处二十万元以上五十万元以下的罚款”的要求，对江苏中合绿建科技开发有限公司予以行政处罚。

㈢朱国福作为常州华艺市政园林有限公司指派的工地项目经理，无相关执业资格，未落实安全生产责任，对此次维修涉及的土方开挖工程及沟槽支护工程等危险性较大的分部分项工程，未根据工程的特点组织制定安全施工措施，消除安全事故隐患，未安排专职安全生产管理人员进行现场监督，对工人安全教育培训不到位，作业前未进行安全生产教育及安全技术交底，违反了《建设工程安全生产管理条例》第二十一条第二款：“施工单位的项目负责人应当由取得相应执业资格的人员担任，对建设工程项目的安全施工负责，落实安全生产责任制度、安全生产规章制度和操作规程，确保安全生产费用的有效使用，并根据工程的特点组织制定安全施工措施，消除安全事故隐患，及时、如实报告生产安全事故”等法律法规要求，对事故发生负有重要责任，其行为已涉嫌犯罪，建议由栖霞区公安机关依法追究其刑事责任。

㈣张阿平、王锁忠、刘伟平违反给水排水管道工程施工相关规定，冒险作业，对事故发生负有责任，鉴于王锁忠已在事故中死亡，故不予追究其责任，建议由常州华艺市政园林有限公司按照公司相关规定对张阿平、刘伟平进行处理，并将处理情况报栖霞区安全生产监督管理部门备案。

六、事故整改及防范措施

㈠常州华艺市政园林有限公司要严格遵守安全生产法律、法规的规定，牢固树立“安全第一，预防为主，综合治理”的方针，坚持“管生产的同时必须管安全”的原则，认真落实“四不放过”原则，要加强对作业现场的安全管理工作，认真排查事故隐患和不安全苗头，对涉及危险性较大的分部分项工程要编制专项施工方案，附具安全验算结果，经施工单位技术负责人、总监理工程师签字后实施，由专职安全生产管理人员进行现场监督，方可组织施工。同时，要加强对作业人员的安全生产教育和现场管理，发现违章作业及时制止，切实防止类似事故再次发生。

㈡江苏中合绿建科技开发有限公司作为建设单位，要严格遵守安全生产法律、法规的规定，牢固树立“安全第一，预防为主，综合治理”的方针，坚持“管生产的同时必须管安全”的原则，认真落实“四不放过”原则，加强与监理单位、施工单位的组织协调，强化建设工程现场安全监管，保证建设工程安全生产，依法承担建设工程安全生产责任。

栖霞区人民政府“1·4”事故调查组

2019年3月1日