沈阳宝丰钢结构有限公司119事故调查报告

2018年11月9日沈阳宝丰钢结构有限公司在进行厂房维修作业时，一名施工人员在作业过程中不慎坠落，经抢救无效死亡。

事故发生后大东区政府成立了由区应急局、区纪委监委、区总工会、公安大东分局、文官街道办事处、公安大东分局文官派出所组成的事故调查组，开展事故调查工作。

事故调查组通过现场查看、查阅资料、询问有关人员，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡情况，认定了事故的性质，查清了相关单位和人员责任，提出了对有关负责人员和责任单位的处理意见。同时，针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：

一、事故单位基本情况

名称：沈阳宝丰钢结构有限公司

类型：有限责任公司

地址：沈阳市大东区文官街道木匠村

注册资本：人民币贰佰万元整

营业期限：2012年07月09日至2032年07月08日

经营范围：钢结构、彩钢岩棉板、彩钢房加工；聚氨酯复合板、岩棉复合板、制冷设备及配件、压缩冷凝机及夹芯板加工、制作及现场安装；五金交电、建筑材料、彩钢配件销售。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）

二、事故发生经过

沈阳宝丰钢结构有限公司销售经理陈某（负责安全生产管理），雇佣私人维修队工头赵某进行厂房顶棚堵漏工作。赵某本人无维修房屋的资质，无高空作业证。2018年11月9日上午11点30分，赵某带领工人雷某到达沈阳宝丰钢结构有限公司，使用该公司的铝合金梯子登高到厂房顶棚进行施工。该公司厂房屋面为轻质型材彩钢瓦，赵某指挥工人雷某在彩钢瓦屋顶上行走，寻找漏点进行打胶施工作业，赵某本人也参与施工。此过程中，沈阳宝丰钢结构有限公司没有在施工作业区设置防护措施，没有为维修人员提供劳动防护用品，厂房屋面没有铺设临时走道板。销售经理陈某没有在现场进行安全管理。到了中午12时左右陈某从外面回到公司，并上到厂房屋顶查看漏点。当时陈某看到赵某蹲在厂房棚顶上打胶，赵某挪动位置的时候踩到阳光板上，阳光板突然破裂，赵某从距离地面7米高的棚顶跌落至地面。之后陈某拨打120将赵某送往医大四院进行救治，经抢救无效死亡。

三、事故伤亡人员和善后处理情况

此次事故共造成1人死亡，无人员受伤。

死者：赵某

性别：男

四、事故原因和性质

1、直接原因：①施工人员安全生产意识淡薄，缺乏自我保护意识，在没有任何防护措施的条件下进行违章作业，是造成这次事故的直接原因。②沈阳宝丰钢结构有限公司违反《建筑施工高处作业安全技术规范》(JGJ80-2016)的规定，未对屋面施工作业区设置安全防护措施，厂房屋面没有铺设临时走道板，是造成此次事故的直接原因。

2、间接原因：①作业人员从事高空作业，未取得高空作业证，违反了特种作业人员安全技术培训考核管理规定。

②沈阳宝丰钢结构有限公司落实安全生产主体责任不到位，安全生产管理人员未严格审核特种作业人员的资质证明，未能及时制止和纠正施工人员的违章行为。

经调查认定，沈阳宝丰钢结构有限公司“11.9”高处坠落一般事故是一起生产安全责任事故。

五、事故责任的认定以及处理建议

基于以上对事故原因的分析，对事故责任单位和相关责任人的责任认定和处理建议如下：

（一）对事故责任单位的责任认定及处理意见

沈阳宝丰钢结构有限公司未认真落实安全生产主体责任；屋面维修施工中未设置安全防护措施；现场管理人员未能及时制止和纠正施工人员的违章行为。违反《安全生产法》第二十二条、第二十五条、第四十二条规定，对事故的发生负有主要责任。建议区应急局依据《安全生产法》第一百零九条第（一）项规定，建议区应急局对沈阳宝丰钢结构有限公司处以二十万元的罚款。

（二）对有关人员的责任认定及处理意见

1.赵某，维修作业人员，包工头。未取得高空作业证，未佩戴劳动防护用品，违章作业，违章指挥，直接导致事故的发生，对事故发生负有直接责任。鉴于其在事故中已经死亡，免于追究责任。

2.陈某，沈阳宝丰钢结构有限公司销售经理，也是安全生产管理人员，未履行安全生产职责，未严格审核特种作业人员的资质证明，未能及时制止和纠正施工人员的违章行为，对事故发生负有管理责任。其行为违反了《安全生产法》第二十二条第六项的规定。依据《安全生产法》第一百零四条的规定，建议沈阳宝丰钢结构有限公司给予批评教育，依照有关规章制度给予处分。

3.陈某，沈阳宝丰钢结构有限公司主要负责人，未履行安全生产职责，对本单位的安全生产工作的督查、检查不全面，对事故发生负有领导责任。其行为违反了《安全生产法》第十八条第五项之规定，依据《安全生产法》第九十二条第一项之规定，建议区应急局对其处以上一年年收入30%的罚款。

六、事故防范措施和建议

沈阳宝丰钢结构有限公司要认真吸取事故教训，举一反三，结合本单位的实际情况，进一步查找安全隐患，切实把企业安全生产主体责任落到位。沈阳宝丰钢结构有限公司要全面进行安全教育整顿，建立健全安全生产责任制，监督和教育从业人员正确佩戴和使用劳动防护用品，加强对从业人员的安全教育培训，保证从业人员熟悉有关安全生产规章制度和安全操作规程，防止类似事故再次发生。