浦东多手段创新医保监管模式2019年追回不合理费用近千万元

       疫情期间，医保“救命钱”“健康钱”的属性愈发凸显。如何管好医保基金，保障广大人民群众的利益？目前，浦东正通过多手段创新医保“浦东监管模式”，保障基金安全。

       “这个红色是高风险机构，我们要重点监管。”新区人社局医保监督处负责人展示了新区长护险协同监管大数据平台。屏幕上，服务数据、风险监管、信用监管、分类监管、大数据分析研判等内容清晰可见。

       2018年起，浦东启动长护险试点工作。对于这个新兴险种，浦东创新监管手段，助推长护险机构规范发展。除了建立大数据监管平台，去年，浦东推出长护险“正负清单”管理办法，区内各养老、居家护理机构要按照正负清单规范护理服务管理工作，彻底纠治专项检查中发现的问题。检查中如果发现不符合清单要求的行为，该机构将被相应记分。根据记分情况，监管部门将分别采取相应的处理。比如，对年度记分达到6分的，约谈机构负责人并限期整改，如果达到12分以上的，终止该机构定点服务协议。医保监督处负责人透露，目前《浦东新区长期护理保险监督管理办法》正在征求意见，正式公布后，相关监管与惩戒措施将更为明确。

       有哪些行为涉嫌医保欺诈？浦东医保监管机构通过“浦东人社”公众号、定点医药机构、社区事务受理服务中心，广泛宣传相关政策。据了解，对于定点医疗机构来说，诱导、骗取参保人员住院；留存、盗刷、冒用参保人员社保卡；人证不符、恶意挂床住院、虚构医疗服务、伪造医疗文书或票据；虚记、多记药品、诊疗项目、医用耗材、医疗服务设施费用；分解收费、超标准收费、重复收费、套用项目收费等行为，均属于医保欺诈。而对于定点零售药店来说，以药易药，以药易物，串换药品、物品等套取医保基金；诱导参保人员留存空刷社保卡等行为也涉嫌违法。此外，参保人员出借本人社保卡给他人使用；冒用他人社保卡就医；未病称病，替他人开药、过量开药并倒卖药品；伪造或虚开医疗票据报销；与医保定点服务机构串通，串换、多记、虚记医保项目费用、空刷社保卡及配购与本人疾病无关药品等行为，也是欺诈骗保的行为。

       2019年，浦东医保局实行定点医药机构现场检查全覆盖，检查定点医药机构422家、追回不合理费用988.11万元。强化“两个异常”（费用异常、次数异常）延伸审核，共计查处违规450人次，追款71.54万元。