2018年度我市城乡居民医保政策解读
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于2022年07月20日发表
11月1日至12月25日，是我市2018年度城乡居民医疗保险参保缴费的时间。从今年1月1日起，我市已将新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险整合为城乡居民基本医疗保险（以下简称城乡居民医保），合并后的城乡居民医保政策实现了覆盖范围、筹资标准、保障待遇、医保目录、定点管理、基金管理的“六统一”。为方便全市参保群众更好地了解2018年度有关参保缴费政策，记者日前采访了市人力资源和社会保障局相关负责人，他就2018年度城乡居民医保政策进行了详细解读。
问：什么人可以参加城乡居民医保？今年缴多少钱？缴的钱是怎么用的？
答：除参加职工医保外的所有城乡居民，都可以参加城乡居民医保，包括外地户籍但在我市城乡长期居住的流动人员。
2018年城乡居民医保个人缴费标准为180元。其中，75元用于建立家庭账户（打到社保卡上的钱），用于城乡居民在社区卫生服务中心或乡镇卫生院、村卫生室使用。家庭账户、年终还剩有钱的可以结转到下一年。剩下的105元与国家补贴的每人450元共同纳入统筹（俗称纳入资金“大池”，体现互助共济），用于看门诊重症慢性病、重特大疾病和住院的报销等。门诊统筹40元，其中25元用于签约服务费，15元用于建立门诊统筹基金，门诊合规费用报销比例为60%，年度内报销额度为120元。需要提醒的是，全日制在校大中专院校学生个人缴费150元。
问：参加城乡居民医保的城乡居民，住院治疗可以享受啥待遇？最多能报销多少？请举例说明。
答：参保居民在定点医疗机构发生的政策范围内的住院医疗费用，起付标准以下由个人支付；起付标准以上由住院统筹基金按比例支付，额度不超过住院统筹基金年度最高支付限额。2018年度最高支付限额为15万元。
参保居民的住院起付标准和报销比例根据医院类别、医院级别、住院医疗费用按不同比例进行报销（见附表）。
问：对身患重病、医疗费用较高的参保人员，听说还有城乡居民大病保险，啥是大病保险？都有啥报销待遇？
答：只要您参加城乡居民基本医疗保险，您就有大病保险，个人不用再缴钱。
大病保险是指：城乡居民基本医疗保险报销后剩余合规（医保报销目录内的药品和诊疗项目）自付费用超过1.5万元以上部分（不含1.5万元），可享受大病保险报销，1.5万元至5万元（含5万元）报销比例为50%，5万元至10万元（含10万元）报销比例为60%，10万元以上报销70%。参保居民在一个年度内住院（含多次住院），只负担一次大病保险起付线。年度内报销封顶线为40万元。
城乡居民基本医保报销：第一段报销费用为7000元减去起付线1500元，费用乘以50%，公式为（7000-1500)×50%=2750（元）；第二段报销费用为合规费用16万元减去7000元，费用乘以68%，公式为（160000-7000）×68%=104040（元），此患者共报销费用为两段报销费用之和，为2750+104040=106790（元）。
城乡居民大病保险报销：参与大病保险报销的费用为：合规总费用减去城乡居民医保报销费用，公式为160000-106790=53210（元）。第一段报销为5万元减去15000元，费用乘以50%，公式为（50000-15000）×50%=17500（元），第二段报销为3210×60%=1926（元），两段共计报销为17500+1926=19426（元）。该患者个人自付为：17万元减去城乡居民基本医疗报销106790元，再减去大病保险报销19426元，最终个人自付43784元，最终实际报销比例74.2%。
问：城乡居民医保对低保户、五保户等特殊困难人群有什么优惠报销政策？
答：对参加城乡居民基本医疗保险的低保户、五保户等特殊困难群众还可以享受困难群众大病补充医疗保险，参保费用每人100元，由政府出，个人不用缴钱。
参保的困难群众，年度内在定点医疗机构住院累计发生的合规医疗费用，经城乡居民基本医疗保险和大病保险报销后，个人合规自付费用超过3000元的部分进行再次报销。0.3万元至0.5万元（含0.5万元）报销比例为40%，0.5万元至1万元（含1万元）报销比例为50%，1万元至1.5万元（含1.5万元）报销比例为60%，1.5万元至5万元（含5万元）报销比例为80%，5万元以上报销比例为90%，报销不设封顶线。
困难群众大病补充医疗保险报销：第一段报销费用为5000元减去起付线3000元，费用乘以40%，公式为（5000-3000)×40%=800（元）；第二段报销费用为1万元减去5000元，费用乘以50%，公式为（10000-5000）×50%=2500（元）；第三段报销费用为1.5万元减去1万元，费用乘以60%，公式为（15000-10000）×60%=3000（元）；第四段报销费用为33784元减去1.5万元，费用乘以80%，公式为（33784-15000）×80%=15027（元），患者共得到补偿21327元（800+2500+3000+15027=21327）。
问：2018年度城乡居民医保门诊重症慢性病都有哪些？
答：门诊重症慢性病共24种，恶性***(放疗、化疗，不含非小细胞肺***)；慢性肾功能不全(不含透析)；异体器官移植患者(抗排异治疗)；高血压Ⅲ期(有心、脑、肾、眼并发症之一)；糖尿病(不含Ⅰ型糖尿病，合并感染或有心、脑、肾、眼并发症之一)；急性脑血管疾病后遗症；肝硬化；帕金森氏病；慢性肺源性心脏病；类风湿性关节炎；系统性红斑狼疮；重症肌无力；精神分裂症；股骨头坏死；硬皮病；丙型病毒性肝炎；支架术后；混合性结缔组织病；干燥综合征；冠心病(非隐匿型)；肺结核(免费项目除外，不含耐多药肺结核)；强直性脊柱炎；慢性阻塞性肺疾病；癫痫病。
问：如果鉴定***诊重症慢性病，能享受哪些待遇？
答：重症慢性病门诊报销不设起付线，在门诊治疗规定疾病病种的合规医疗费用，医保基金按70%的比例报销。基层医疗机构实行按人头付费。
问：什么是城乡居民重特大疾病？与普通疾病报销有什么不同？
答：城乡居民医保重特大疾病救治病种共计43种。其中，门诊救治病种共10种：终末期肾病、血友病、慢性粒细胞性白血病、1型糖尿病、甲状腺机能亢进、耐多药肺结核、再生障碍性贫血、小儿苯丙酮尿症、非小细胞肺***、胃肠间质瘤。门诊这10种病种由城乡居民医保统筹基金按比例支付。其中，门诊腹膜透析支付比例为85%，其他门诊病种支付比例为80%；统筹基金的支付金额不得超过限额标准。
住院救治病种共33种：儿童急性淋巴细胞白血病、儿童急性早幼粒细胞白血病、儿童先天性房间隔缺损、儿童先天性室间隔缺损、儿童先天性动脉导管未闭、儿童先天性肺动脉瓣狭窄、完全型心内膜垫缺损、部分型心内膜垫缺损、主动脉缩窄、法乐氏四联症、房间隔缺损合并室间隔缺损、室间隔缺损合并右室流出道狭窄、室间隔缺损合并动脉导管未闭、室间隔缺损与动脉导管未闭并肺动脉瓣狭窄、房间隔或室间隔缺损合并动脉导管未闭、唇裂、腭裂、乳腺***、宫颈***、肺***、食管***、胃***、结肠***、直肠***、急性心肌梗塞、慢性粒细胞性白血病、重性精神病、耐多药肺结核、双侧重度感音性耳聋、尿道下裂、先天性幽门肥厚性狭窄、发育性髋脱位、脊髓栓系综合征/脊髓脊膜膨出。住院救治病种实行限价管理，住院不设起付线，限价标准内医疗费用县级、市级、省级补偿比例分别为80%、70%、65%。
但如果不是因重特大疾病住院的话，报销金额就没有这么高了。举例：住院医疗总费用为24202元，合理费用为20838元。报销公式：（2000-600）×70%+（20838-2000）×80%=16050元。对比看来重特大疾病报销比普通住院报销要高3000多元。
问：参加城乡居民医保人员如何享受生育医疗待遇？
答：参加城乡居民医保且符合计划生育政策的孕产妇住院分娩，住院医疗费实行定额支付。定额标准为：自然分娩800元，剖宫产1800元。实际住院费用低于定额标准的据实结算，超过定额标准的按定额标准支付。
问：新生儿如何享受城乡居民医疗待遇？
答：新生儿出生当年，随参加基本医疗保险的父母自动获取参保资格并享受城乡居民医保待遇。新生儿母或父参加我市城乡居民医保的，可凭母或父参保证明、新生儿出生医学证明，以母或父身份（母或父只可选择一方）享受出生当年城乡居民医保待遇。父母不是我市城乡居民医保参保人员的，按规定到医保经办机构办理参保手续，新生儿从出生之日起享受当年城乡居民医保待遇。
2018年度参保居民住院起付标准和报销比例如下：
类别医院范围起付标准(元）报销比例乡级乡镇卫生院(社区医疗机构）200200~1000元75％1000元以上85％县级二级或相当规模以下(含二级）医院600600~2000元70％2000元以上80％市级二级或相当规模以下(含二级）医院600600~2000元65％2000元以上75％三级医院800800~3000元60％3000元以上70％省级二级或相当规模以下(含二级）医院600600~4000元53％4000元以上72％三级医院15001500~7000元50％7000元以上68％省外15001500~7000元50％7000元以上68％
