关于龙华街道壹成中心C区B栋925跌落受伤事故的调查报告

　　2021年9月25日10时许，龙华街道景龙社区壹成中心在电梯售后维修作业过程中发生一起人员跌落事故，事故造成一人受伤，直接经济损失约178.2万元。

　　根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（***令第493号）和《龙华区生产安全事故调查处理工作规则》（深龙华府办〔2017〕9号）规定，龙华区人民政府成立了由龙华街道办事处牵头的事故调查组。龙华街道按照相关要求，组织应急管理办公室（安委办）、综合行政执法办公室（三中队）、城市建设办公室（城建）、党建工作办公室（总工会）、综合治理办公室（维稳综治）、综合治理办公室（司法）、龙城派出所、景龙社区工作站等部门相关人员，并邀请街道纪律检查工作委员会派员参加，开展事故调查处理工作。

　　事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故的性质和责任，提出了有关责任单位和责任人员的处理建议。同时，针对事故原因及暴露出来的突出问题，提出了事故防范措施建议。

　　现调查组对本起事故调查完毕，事故调查报告公示如下：

　　一、基本情况

　　（一）事发工程概况

　　发生事故的电梯井位于龙华壹成中心C区B栋，B栋共47层，电梯安装合同名称为：深圳北（龙华）商务中心（暂定名）01-07地块住宅电梯安装项目，合同编号：鸿项（深城）施工2018013。该电梯安装项目由业主深圳市鸿荣源实业有限公司按专业工程单独发包，承包方是通力电梯有限公司深圳分公司。后通力电梯有限公司深圳分公司将该电梯安装的具体施工作业发包给溧阳恒润电梯有限公司，项目签约时间是2018年4月20日，签约合同价人民币2,160,000.00元，电梯免费维修保养期为24个月，该项目电梯于2019年11月20日取得特种设备使用登记证书，于2020年8月18日通过业主验收，事故时已投入运营，但未购买运行保险。

　　本次事故作业是溧阳恒润电梯有限公司进行的质保期内的免费维修保养服务，作业内容是电梯乘坐舒适性调整。

　　（二）事故发生相关单位基本情况

　　1.业主单位：深圳市鸿荣源实业有限公司，统一社会信用代码：9144***********66M，类型：有限责任公司，住所：深圳市龙华区龙华街道景龙社区人民路与八一路交汇处壹成环智中心1座17层，负责人：姚如忠，成立日期：1998年1月20日，主要从事房地产开发。

　　2.施工单位：通力电梯有限公司深圳分公司（以下简称“通力深圳分公司”），统一社会信用代码：9144***********382，类型：外商独资企业分支机构，住所：深圳市罗湖区桂园街道滨河东路1011号鹿丹大厦18层，负责人：郑某晖，成立日期：1998年7月10日，已取得中华人民共和国特种设备生产许可证，编号：TS3344Y33-2024，有效期至：2024年8月26日，发证机关：广东省市场监督管理局，发证日期：2020年8月27日，主要从事乘客电梯、载货电梯、液压电梯、自动扶梯、自动人行道、杂物电梯的安装、维修（凭TS3332499（19）-2016特种设备安装改造维修许可证经营）。

　　3.安装分包单位：溧阳恒润电梯有限公司（以下简称“恒润公司”），统一社会信用代码：9132***********106，类型：有限责任公司，注册资本：1000万元整，住所：溧阳市上兴镇永兴大道9号2幢第四层2-28-210，成立日期：2012年7月9日，已取得中华人民共和国特种设备生产许可证，编号：TS3332635-2024，有效期至：2024年9月2日，发证机关：江苏省市场监督管理局，发证日期：2020年8月25日，主要从事电梯安装、维修、保养及销售、起重吊装、脚手架搭设、电扶梯装潢，电梯零配件销售等。

　　（三）事故相关人员

　　1.刘某明，男，46岁，江苏省睢宁县人，身份证号：3203241976XXXXXXXX；恒润公司电梯安装工人。刘某明于2021年9月25日在作业时跌落受伤，经送龙华区人民医院检查，其因多处骨折而住院治疗。2021年10月9日，刘某明办理出院手续，出院检查记录显示，刘某明“一般情况可，生命体征平稳，胸伤处疼痛较前减轻，转动身体或咳嗽时疼痛症状加重，无胸闷、气促及呼吸困难，左膝关节有疼痛，活动受限，无畏寒、发热，无咳嗽、咳痰。查体：胸挤压痛（+），双肺呼吸音清晰，左膝关节肿胀基本消退，外支具固定状态”。刘某明出院后在公司宿舍内卧床休息，无人照顾，于2021年10月13日突然死亡。司法鉴定意见书认定刘某明为“肺动脉血栓栓塞猝死”。因刘某明的死亡非事故受伤直接导致，因此本报告认定事故造成刘某明受重伤。

　　2.王某忠，男，51岁，江苏省溧阳市人，身份证号：3204231970XXXXXXXX；恒润公司电梯安装班组组长。

　　3.周某青，男，35岁，广东省遂溪县人，身份证号：4408231986XXXXXXXX；恒润公司电梯安装工人。

　　4.赵某，男，34岁，云南省大理人，身份证号：5329311987XXXXXXXX；恒润公司专职安全员，证书编号：粤建安C（2019）0000130，发证日期：2019年2月27日，证书有效期至：2022年2月26日，发证单位：广东省住房和城乡建设厅。

　　5.蒋某伟，男，51岁，上海市浦东新区人，身份证号：3204811970XXXXXXXX；恒润公司鸿荣源项目电梯安装现场执行主管。

　　6.王某中，男，43岁，江苏省苏州市人，身份证号：3204811978XXXXXXXX；恒润公司法定代表人。

　　7.叶某明，男，41岁，广东省深圳市龙华区人，身份证号：4127271980XXXXXXXX；通力深圳分公司项目工程师。

　　8.董某蕾，男，35岁，内蒙古赤峰市人，身份证号：1504021986XXXXXXXX；通力深圳分公司项目主管。

　　9.郑某晖，男，51岁，福建省福州市鼓楼区人，身份证号：3501021970XXXXXXXX；通力深圳分公司负责人。

　　（四）涉事施工场地基本情况

　　事故现场位于龙华街道壹成中心C区B栋负四层中间客梯，电梯井截面为正方形，边长2.3米，为方便电梯安装维修作业，底部设计有固定式作业平台，上铺钢制脚手板，作业平台面板距井底1.95米，靠近楼层电梯门一侧。作业平台脚手板后左右各留有一个孔洞，左侧孔洞处安装有垂直钢爬梯，孔洞面积0.6平方米1m×0.6m，右侧预留电缆活动孔0.6平方米1m×0.6m，孔洞边未设防护栏杆。发生事故时电梯悬停于C区B栋负四层（最下层），轿厢底与负四层地坪平齐，电梯厢底电缆自然悬垂于作业平台右侧孔洞中，电缆最下端距电梯井底0.82m。

　　二、事故经过及救援情况

　　（一）事故经过

　　2021年9月25日上午，恒润公司员工王某忠、刘某明、周某青到达龙华街道壹成中心C区，对B栋电梯乘坐舒适性进行调整。王某忠、刘某明站于B栋电梯井底作业平台上，王某忠负责调整电梯马靴，刘某明负责旁站监视，周某青在电梯轿厢顶上控制电梯升降。9时40分许，电梯维修完毕；王某忠通知周某青缓慢提升电梯，当电梯从负四层升至负二层时，刘某明突然从作业面右侧悬垂电梯电缆的孔洞跌落至电梯井底部。

　　（二）事故的应急救援

　　王某忠发现刘某明跌落井底后，立即询问刘某明有没有受伤，刘某明回答说没什么问题，只是右背和左脚有点痛。随后由王某忠、周某青二人在下面托举，在同一电梯井作业的通力公司员工罗晓祥用安全带拉，一起协助刘某明上到地面。王某忠通过电话向通力深圳分公司项目工程师叶某明进行汇报，然后，刘某明在王某忠陪同下乘坐叶某明自驾车到达深圳市龙华区人民医院，诊断后转入住院治疗。事故发生后伤者刘某明得到了及时救治。

　　（三）事故应急处置的评估意见

　　事故发生后，相关施工企业未及时向政府部门报告。直到2021年10月13日，刘某明再次送医时，恒润公司现场负责人蒋某伟才在医生督促下拨打了110电话报警。刘某明在医院经抢救无效死亡，龙华区应急管理局接到相关部门通报的事故信息后，立即组织相关人员到达现场，进行现场处置与调查。龙华街道应急管理办公室、建设工程事务中心，市场监督管理部门、派出所、社区工作站等均陆续赶到事故现场进行应急处置，并及时将该起事故信息上报。本起事故应急处置措施得当，政府相关部门在事故救援过程中均正常履职，符合相关法律法规及事故处理工作规范的要求。

　　（四）事故的信息报送情况

　　事故发生后，通力深圳分公司现场人员立即报告给项目管理人员杨迪，杨迪于晚上8时50分许向分公司负责人郑某晖报告事故情况。

　　事故发生后，恒润公司现场人员立即报告给现场负责人蒋某伟，蒋某伟随即报告给公司的深圳区域市场负责人蒋纲平，蒋纲平于次日上午将事故情况报告给恒润公司法定代表人王某中。

　　事故发生后，通力深圳分公司和恒润公司均未向负有安全生产监督管理职责的部门和发包方（鸿荣源公司）报告事故情况，直到10月13日刘某明病危送医院抢救时，蒋某伟才拨打了110电话报警。

　　（五）事故的善后处理情况

　　刘某明受伤送医后，经深圳市龙华区人民医院诊断为：四根以上肋骨骨折、肩胛骨骨折、腰骶横突骨折、胫骨平台骨折及软组织损伤等，于2021年9月25日住院治疗。后经刘某明本人要求和医院方同意，于2021年10月9日办理了出院手续，回到公司安排的宿舍调养，调养期间无专人照料。刘某明于2021年10月13日在宿舍内突然发病，送医后抢救无效死亡。恒润公司支付了全部医院治疗和家属接待等费用，双方并签订了赔偿协议书，赔偿款共计173万元，将按协议约定分期支付。

　　三、事故原因及性质

　　（一）直接原因

　　1.施工作业未在作业平台孔洞采取设置防护栏杆等安全防护措施，不符合《固定式钢梯及平台安全要求 第3部分：工业防护栏杆及钢平台》（GB4053.3-2009）第5.2.1条的规定。

　　2.工人刘某明安全意识淡薄，在未采取有效的安全防护措施的情况下，违章进行洞口临边作业，导致失足跌落。

　　（二）间接原因

　　1.通力公司深圳分公司对分包的施工作业安全技术交底不到位，对其安全生产未进行统一协调管理。

　　2.恒润公司未有效履行企业安全生产主体责任，对施工现场作业人员安全培训不到位，未能认真排查现场存在的隐患，洞口临边作业未在作业平台孔洞采取设置防护栏杆等安全防护措施。

　　3.恒润公司项目实际负责人蒋某伟安全生产责任意识淡薄，未有效履行安全管理职责，对项目作业现场安全管理不到位。

　　（三）事故性质

　　调查组认为，本起事故是一起生产安全责任事故，事故等级为一般生产安全事故。

　　四、责任划分及处理建议

　　依照相关法律法规，对本起事故有关单位和人员责任划分及处理意见如下：

　　（一）事故责任单位

　　1.鉴于本起事故是一起1人重伤事故，根据《广东省安全监管局关于1至2人重伤事故有关法律适用问题复函》（粤安监函〔2015〕367号）“对于造成1至2人重伤或者300万元以下直接经济损失的生产安全事故的，一般不对事故发生单位给予罚款处罚”，建议不对事故发生单位就事故责任给予罚款处罚，但事故中有关的生产经营单位应当依法承担赔偿责任。 

　　2.通力深圳分公司对分包的施工作业安全技术交底不到位，对其安全生产未进行统一协调管理，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十九条第二款的相关规定，应对事故的发生负管理责任，建议由龙华区应急管理部门依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零三条第二款的规定对该公司及其项目主管董某蕾进行处理。

　　3.恒润公司未有效履行企业安全生产主体责任，对施工现场作业人员安全培训不到位，未能认真排查现场存在的隐患，洞口临边作业未在作业平台孔洞采取设置防护栏杆等安全防护措施，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款的相关规定，应对事故的发生负管理责任，建议由龙华区应急管理部门依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零二条的规定进行处理。

　　（二）事故责任人员

　　1.恒润公司工人刘某明安全意识淡薄，未采取有效的安全防护措施违章进行洞口临边作业，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十七条、《建设工程安全生产管理条例》第三十三条的相关规定，应对事故的发生负直接责任，鉴于其已死亡，建议免于追究责任。

　　2.通力深圳分公司负责人郑某晖在事故发生后未及时向负有安全生产监督管理职责的部门上报事故情况，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第八十三条第二款的规定。建议由龙华区应急管理部门依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十条的规定进行处理。

　　3.恒润公司项目实际负责人蒋某伟，未有效履行安全管理职责，对项目作业现场安全管理不到位，应对事故的发生负管理责任，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第五条、《建设工程安全管理条例》第二十一条第二款的规定。建议由龙华区应急管理部门依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定进行处理。

　　（三）政府部门的安全监管责任

　　政府相关部门对事故的发生是否负有监管责任，由街道纪工委独立开展调查。

　　五、事故防范和整改措施

　　（一）通力深圳分公司要深刻汲取本次事故教训。一要认真分析事故原因，深化“三违”源头治理，全面排查在建项目安全隐患，杜绝类似事故再次发生；二要加强分包工程安全监管，作业人员教育培训；三要加强现场施工作业员的安全技术交底工作，因地制宜制定交底内容，逐步实现建设项目的安全生产标准化管理；四要完善施工现场安全警示标志和安全防护设施的设置工作，坚持“安全第一”的理念，改变从赶进度、降成本的角度出发而弱化安全管理的不良意识和态度。

　　（二）恒润公司要深刻汲取本次事故教训。一要认真分析事故原因，组织项目部相关人员召开事故警示会；二要完善安全管理制度、安全操作规程并监督执行；三是要完善项目部的组织机构，加强项目日常安全管理，杜绝安全管理工作中存在的形式主义，严防漏管失控引发事故。

　　（三）深圳市鸿荣源实业有限公司要深刻汲取本次事故教训。一要组织项目所有人员召开事故警示教育会；二要全面开展对龙华区辖区内的项目施工现场的安全隐患排查治理工作，加强现场管理工作；三要加强对分包单位的安全条件、人员资格等的现场审查工作，对项目分包转包行为进行清查管控；四要强化施工项目的动态管理措施，针对人员流动性大、施工场地环境变化快等制定针对性的安全管理措施。

　　（四）建议特种设备监管部门认真吸取本次事故教训，认真查找日常监管中的漏洞，对申报的电梯安装维修项目严格进行施工现场安全督查，督促管辖区域内各电梯安装维修单位认真落实企业主体责任，对安装维修作业存在的违规转包和分包、操作人员培训不足和劳动合同管理混乱等问题开展重点监察，督促施工单位认真落实各项规章制度，从源头上做好生产安全事故防治工作。对建筑施工“涉高”和临边洞口作业制定更具体、实用性强、具有示范性和规范化的安全技术和管理措施。充分发挥委托的特种设备监督检验单位的具体管理职能，把安全生产纳入特种设备安装、维修的全过程监管。

　　龙华街道壹成中心C区B栋“9·25”

　　跌落受伤事故调查组

　　2022年1月10日