关于福城街道深圳市轨道交通4号线三期工程长湖站928车辆伤害死亡事故的调查报告

　　2019年9月28日4时30分许，福城街道深圳市轨道交通4号线三期工程长湖站工地发生一起轨道车伤害事故，造成1名工人死亡。 

　　根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（***令第493号）和《龙华区生产安全事故调查处理工作规则》（深龙华府办〔2017〕9号）的规定，龙华区人民政府成立了由区安委办牵头，市住房和建设局、区人力资源局、应急管理局、群团工作部（工会）、龙华公安分局、福城街道办事处等部门相关人员组成的事故调查组，并邀请区监委、检察院派人参加，开展事故调查处理工作。

　　事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证、综合分析，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故的性质和责任，提出了有关责任单位和责任人员的处理建议。同时，针对事故原因及暴露出来的突出问题，提出了事故防范措施建议。

　　现公布事故调查报告如下：

　　一、基本情况

　　（一）事故工程概况

　　深圳市城市轨道交通4号线三期工程为既有4号线的延伸线，线路总体呈南北向，由4号线二期工程终点清湖站北端引出，自南至北依次沿和平路、观澜大道、高尔夫大道敷设，终点设于牛湖站，正线全长10.785km。  

　　发生事故的是轨道交通4号线三期工程轨道工程（以下简称涉事工程），合同价款约2.7亿人民币。工程主要内容包括正线轨道工程和停车场轨道工程以及其他附属设施等。事故发生在长湖站至观澜站区间左线。

　　（二）事故相关单位概况

　　1.代建单位：港铁技术咨询（深圳）有限公司（以下简称“港铁公司”），住所：深圳市龙华区大浪街道和平路1000号港铁（深圳）总部大楼6楼；法定代表人：LIM KOK SEONG。

　　2.施工单位：中铁三局集团线桥工程有限公司（以下简称“中铁线桥公司”），住所：三河市燕郊国家高新技术产业开发区京榆大街1034号，法定代表人崔成，建筑业企业资质证书编号：D113072587；有效期：2021年04月26日，资质类别及等级：铁路工程施工总承包壹级;市政公用工程施工总承包壹级;铁路铺轨架梁工程专业承包壹级。该公司是中铁三局集团有限公司的下级公司。中铁三局集团有限公司中标涉事工程后，于2017年11月13日发文由中铁线桥公司组建和管理涉事工程项目经理部，涉事工程项目经理部全面负责该项目的建设和合同管理。

　　中铁三局集团有限公司（以下简称“中铁三局”），住所：山西太原市迎泽区迎泽大道269号；法定代表人：郝刚；建筑业企业资质证书编号：D114063492；有效期：2021年03月24日；安全生产许可证编号：（晋）JZ安许可字〔2011〕000153-4/1。

　　3.监理单位：上海地铁咨询监理有限公司（以下简称“上铁监理公司”），住所：上海市闵行区申旺路519号2栋B座；法定代表人：邓绍伦；监理资质证书编号：E131002255-4/1；有效期：至2024年07月18日。

　　4.劳务分包单位：河南亿安建筑劳务有限公司（以下简称“亿安公司”），住所：河南省滑县慈周赛乡西连屯村村西；法定代表人：桑配友；建筑业企业资质证书编号：D411047903；有效期：2021年02月01日；安全生产许可证编号：（豫）JZ安许可字〔2012〕060680-01。

　　（三）涉事轨道车情况

　　涉事轨道车机车由中铁三局调拨，生产厂家：襄樊金鹰轨道车辆有限责任公司，型号：GC-220Ⅱ，出厂日期：2011年02月，出厂编号：2011077。该车为2019年5月1日进场，5月15日经监理审核通过。车辆进行了定期和日常维保检验，包括半年检、月检、日常维护保养。制动系统最近一次检验时间是9月3日，检验结果为合格。轨道车有两个轨道平板车，前端平板车上安装有水泥搅拌罐。

　　（四）事故相关人员情况

　　1.崔成，男，48岁，河北三河人，身份证号码：211****9711215XXXX，中铁线桥公司法定代表人。

　　2.刘志权，男，36岁，河北三河人，身份证号码：239****9831113XXXX，涉事工程项目经理，负责项目施工安全、进度、质量等工作。

　　3.金鑫，男，34岁，河北三河人，身份证号码：131****9850127XXXX，涉事工程项目安全总监，总体负责项目安全协调管理。

　　4.杨卜，男，26岁，四川宜宾人，身份证号码：511****9930807XXXX，涉事工程机械部负责人，负责项目机械维护、保养、检验等管理工作。

　　5.陈红，男，26岁，贵州纳雍人，身份证号码：522****9930905XXXX，涉事项目安全员，负责茜坑站基地到观澜站（包括长湖站）施工现场安全监督工作。

　　6.杨伟青，男，52岁，陕西西安人，身份证号码：610****9670129XXXX，涉事项目监理总监。

　　7.陈宇，男，21岁，吉林白城人，身份证号码：220****9981818XXXX，事发时的轨道车驾驶员，持有铁路机车车辆驾驶证，初次领证时间为2018年9月18日，有效期至2024年09月20日。

　　（五）事故工程安全管理情况

　　经查：

　　1.工程代建单位港铁公司将工程发包给有资质的施工单位、监理单位，按时向施工单位支付了安全文明施工管理措施费，定期对工程质量和安全进行检查，每周组织召开工程例会，发布工程安全周报，对工程实施过程中存在的安全问题进行通报并督促整改。

　　2.工程施工单位中铁线桥公司成立了工程项目经理部，负责项目现场组织、协调、统一指挥及项目运行管理，设安全总监1名、质安部部长1名和安全员2名。项目部编制有大坡道施工安全管理制度、轨道车安全管理制度、轨道车辆日常保养和定期保养制度等文件，定期保养记录齐全。组织开展安全巡查和专项安全检查，对发现的问题进行了整改。存在的问题：

　　（1）经鉴定，事发轨道车分配阀（104型分配阀）内有异物导致制动偶发性失灵。

　　（2）施工单位对轨行区前方电焊作业人员安全防护措施不到位，电焊作业人员前方设置的自制防溜枕未能起到防护作用。

　　（3）魏某山（事故死者）从事动火作业时安全监护人未按要求在现场监护。

　　3.上铁监理公司设立了监理项目部。项目部正常开展监理活动，监理日志、旁站、周报、月报等记录齐全。对日常检查、专项检查中发现的安全隐患，签发了《安全隐患整改通知》并监督施工单位落实，记录完整。但在实施监理过程中，未能发现轨道车坡道作业存在刹车失灵导致溜车撞人的事故隐患。

　　（六）政府主管部门履职情况

　　深圳市市政工程质量安全监督总站对涉事项目工程实施监督以来，截至2019年9月28日，共计监督检查11次，监督频率约1.1次/月。累计签发执法文书6份，其中责令整改通知书5份，质量安全违规行为计分1份。

　　（七）事故善后处理情况

　　涉事双方已达成赔偿协议，赔偿死者家属200万元人民币，所有款项已全部支付到位。

　　二、事故经过及救援情况

　　（一）事故经过

　　2019年9月28日凌晨4时08分许，轨道车司机陈宇驾驶涉事轨道车在地铁4号线三期工程茜坑站装载混凝土后开始运当班的第9车货。陈宇驾驶涉事轨道车于4时25分许到达地铁长湖站ZDK25+975米作业面，并开始按照车长李川的指挥进行车辆对位，车辆对位时的行驶速度约2.3公里/小时。在最后1米对位时，司机陈宇发现车辆无法制动，一直朝前溜车，在车辆进入地铁隧道后，车速增加，撞断防溜枕，并撞到了轨道上的一个龙门架，车辆顶着龙门架前行，撞到了在隧道内进行焊接作业的焊工魏某山。车辆顶着龙门架前行约30米后被逼停，整个过程车辆共溜行约260米。

　　（二）事故的应急救援

　　发现魏某山出事后，施工单位现场人员立即组织将其救出并送到工地对面的龙华区中心医院抢救，魏某山经医院抢救无效死亡。

　　（三）事故应急处置的评估意见

　　事故发生后，现场人员立即实施救援，并将伤者送到工地对面的龙华区中心医院抢救。2019年9月28日6时30分许，接区总值班室通报的事故信息后，区应急管理局和福城街道相关工作人员赶赴现场，开展应急处置并调查取证。

　　本起事故应急救援及时，相关政府部门在事故救援过程中均正常履职，救援过程中未发生次生事故，符合相关法律法规及事故处理工作规范的要求。

　　三、事故造成伤亡人数及直接经济损失

　　（一）事故造成的人员伤亡情况

　　事故共造成1人死亡。死者魏某山，男，55岁，河南新乡人，身份证号码：410****9***0913XXXX。

　　（二）事故造成的直接经济损失情况

　　事故造成的直接经济损失约200万元。

　　四、事故原因分析

　　（一）直接原因

　　轨道车制动系统中的分配阀内有异物导致制动失灵而发生溜车，溜行的轨道车撞到在隧道内轨行区前方进行焊接作业的魏某山。

　　（二）间接原因

　　1.中铁线桥公司未落实安全生产主体责任，轨道车分配阀内有异物导致制动失灵；对作业现场的事故隐患排查不到位，未对轨行区前方从事电焊作业人员采取有效的安全防护措施，轨道上设置的自制防溜枕未起到防护作用；施工作业安全管理不到位，事故死者从事动火作业无人现场监护。

　　2.中铁线桥公司法定代表人崔成，未有效督促、检查本单位安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患。

　　3.涉事工程项目经理刘志权负责项目施工安全、进度、质量等工作，未能根据作业现场施工特点组织制定轨道车前方电焊作业人员的有效安全防护措施，消除安全事故隐患。

　　4.涉事工程项目安全总监金鑫总体负责项目安全管理，未采取有效的技术、管理措施，及时发现并消除轨道车坡道作业刹车失灵导致溜车撞人的事故隐患。

　　5.涉事工程机械部负责人杨卜负责项目机械维护、保养、检验等管理工作，轨道车分配阀内有异物导致制动失灵，未保证其正常运转。

　　6.涉事项目安全员陈红负责茜坑站基地到观澜站（包括长湖站）施工现场安全监督工作，未采取有效的技术、管理措施，及时发现并消除轨道车坡道作业刹车失灵导致溜车撞人的事故隐患。

　　五、事故性质、责任划分及处理建议

　　（一）事故性质

　　调查组认为，本起事故是一起一般生产安全责任事故。

　　（二）责任划分及处理意见

　　1.事故责任单位

　　中铁线桥公司未落实企业安全生产主体责任，轨道车104分配阀内有异物导致制动失灵；未采取有效的技术、管理措施，及时发现并消除轨道车坡道作业刹车失灵导致溜车撞人的事故隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第三十八条的规定，应对事故发生负主要责任。

　　建议由龙华区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项的规定对其进行行政处罚，并由市住房和建设局依据《关于严厉惩处建设工程安全生产违法违规行为的若干措施（试行）》（深建规〔2017〕11号）第三条规定对其进行处理。

　　2.事故责任人员

　　（1）中铁线桥公司法定代表人崔成，未有效督促、检查本单位安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第五项规定，应对事故发生负管理责任。

　　建议由龙华区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一项的规定进行行政处罚。

　　（2）涉事工程项目经理刘志权负责项目施工安全、进度、质量等工作，未能根据作业现场施工特点组织制定轨道车前方电焊作业人员的有效安全防护措施，消除安全事故隐患。其行为违反了《建设工程安全管理条例》第二十一条第二款的规定，应对事故发生负管理责任。

　　建议由市住房和建设局依据《关于严厉惩处建设工程安全生产违法违规行为的若干措施（试行）》（深建规〔2017〕11号）第三条的规定对其进行处理。

　　（3）涉事工程项目安全总监金鑫总体负责项目安全协调管理。未采取有效的技术、管理措施，及时发现并消除轨道车坡道作业刹车失灵导致溜车撞人的事故隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第五项规定，应对事故发生负管理责任。

　　建议由市住房和建设局依据《关于严厉惩处建设工程安全生产违法违规行为的若干措施（试行）》（深建规〔2017〕11号）第三条规定对其进行处理。

　　3.内部处理人员

　　（1）涉事工程机械部负责人杨卜负责项目机械维护、保养、检验等管理工作，轨道车104分配阀内有异物导致制动失灵，未保证其正常运转。建议由中铁线桥公司依据公司内部管理规定对其进行严肃处理，处理结果报深圳市住房和建设局、龙华区应急管理局备案。

　　（2）涉事项目安全员陈红负责茜坑站基地到观澜站（包括长湖站）施工现场安全监督工作，未采取有效的技术、管理措施，及时发现并消除轨道车坡道作业刹车失灵导致溜车撞人的事故隐患。建议由中铁线桥公司依据公司内部管理规定对其进行严肃处理，处理结果报深圳市住房和建设局、龙华区应急管理局备案。

　　4.政府部门的安全监管责任

　　政府相关部门对事故的发生是否负有监管责任，由区监察部门独立开展调查。

　　六、事故防范和整改措施

　　（一）中铁线桥公司要深刻吸取事故教训，切实落实企业生产安全主体责任，加强对轨道车、吊机等施工机械设备设施的维护保养，保证各类机械设备设施安全有效运转；组织安全技术力量对涉事工程进行风险评估，全面排查施工现场和安全管理方面存在的安全漏洞，及时消除现场安全隐患，完善项目安全管理机制，防止类似事故的再次发生。

　　（二）上铁监理公司要履行监理职责，严格按照国家法律、法规和工程建设标准实施监理，在监理过程中，发现存在安全事故隐患的，要督促施工单位及时整改，确保工程安全、进度和质量同步推进。

　　（三）市住建部门要加强市管在建工程的安全监督管理，督促有关单位落实生产安全主体责任，完善安全管理机制，及时排查生产安全事故隐患。加大违法违规行为的惩处力度，压降建筑领域生产安全事故。

　　福城街道深圳市轨道交通4号线三期工程长湖站“9·28”车辆伤害死亡事故调查组

　　2020年1月31日