关于新安街道海雅缤纷城7楼海雅宴会厅918触电死亡事故的调查报告

　　2019年9月18日,新安街道新安湖社区海雅缤纷城7楼海雅宴会厅发生一起触电事故,造成1人死亡。事故发生后,根据《生产安全事故报告和调查处理条例》(***令第493号)的规定,由区应急管理局牵头,宝安公安分局、区总工会等部门有关人员参与,组成事故调查组,并邀请区监委派人参加,展开事故调查处理工作。现调查组对本起事故调查完毕,具体情况如下:

　　一、事故发生单位及事故工程概况

　　(一)事故发生单位概况

　　深圳市百胜通机电工程有限公司(以下简称百胜通公司),统一社会信用代码:9144***********85G,类型为有限责任公司,住所:深圳市宝安区创业路72区马边工业区1号楼7#号铺(办公场所),成立日期:2002年4月30日,法定代表人:江勇通,主要负责人:江志强,经营范围:机电设备(不含电力设备)工程的设计、***安装及销售;空调水处理系统、净化空调工程的设计和施工等。

　　(二)事故相关单位概况

　　深圳市海雅餐饮管理服务有限公司(以下简称海雅餐饮公司),统一社会信用代码:9144***********932,类型为有限责任公司(法人独资),住所:深圳市宝安区新安街道新安湖社区建安一路99号海雅广场601商业区六层至六夹层,成立日期:2012年8月27日,法定代表人:张太荣,一般经营项目是:餐饮管理;婚庆策划、会议策划,许可经营项目是:中餐制售、其他风味餐制售。

　　(三)政府安全监管属地部门

　　宝安区新安街道办事处(以下简称新安街道办)。

　　(四)事故项目概况

　　海雅餐饮公司发现宴会厅六楼大厅A区天花顶上漏水、七楼V1包房天花顶漏水等问题,便口头联系主体空调管理单位深圳市海雅商业有限公司(以下简称海雅商业公司)安排进行维修,并在9月5日正式致函海雅商业公司物业部。2019年8月31日,海雅商业公司空调主管刘清华将部分楼层(含海雅宴会厅)公共冷冻水管及风管更换保温事宜填报工程项目提报流程,9月10日,提报流程因工程量不详细等原因被采购部驳回。9月13日左右,刘清华在不知悉被驳回情况先行通知百胜通公司高明军前往海雅宴会厅查看漏水现场。9月18日,百胜通公司高明军等人开始进场更换保温棉。

　　二、事故经过及救援情况

　　(一)事故发生经过

　　2019年9月18日,百胜通公司高明军、杨龙、程鹏来到海雅缤纷城7楼海雅宴会厅进行换保温棉作业,其中高明军负责在地面扶梯和传递工具,杨龙、程鹏负责进入天花板内更换空调管道保温棉。下午14时许,杨龙戴上头灯后通过梯子从检修口爬上宴会厅走廊天花板内,随后程鹏也进入天花顶棚内,两人计划从走廊天花板内的检修通道进入大厅的顶棚。当杨龙在行经走廊天花顶棚与大厅天花顶棚之间的通道时突然叫了一声,程鹏叫唤其没回应,当程鹏碰触其右肩膀时感觉到有电。之后,程鹏立即大喊关电闸,高明军听到后马上通知海雅宴会厅电工关闭7楼电源总开关。

　　经查:

　　1. 百胜通公司未建立公司安全生产规章制度和操作规程,未对死者进行安全生产教育和培训,未保证从业人员具备必要的安全生产知识。

　　2. 事发当天死者杨龙等人的工作内容是更换空调管保温棉,不涉及到电力作业,作业前未对天花板内电线线路进行断电。事发时杨龙身穿短衣短裤,头戴头灯,未见任何安全防护用品。

　　3. 走廊天花板内的检修通道狭窄,宽约550mm,高约1000mm。通向大厅天花顶棚的通道位于检修通道的下部800mm处,作业工人只能从宽约250mm的狭窄通道下至通往大厅的通道。人通过时容易碰触到周边的金属龙骨、金属管道和金属线槽。

　　4. 在事发位置处固定敷设有2根金属线管,金属线管之间相隔约200mm。事发前事发位置的2根金属线管完好无损,事发后下方的金属线管(以下简称涉事线管)及其内部电线断开。

　　5. 经广东省质量监督机械检验站现场勘查鉴定:

　　(1)经勘查,人通过事发位置时容易踩踏到金属线管,会对金属线管存在较大的横向挤压力。涉事线管在接头处仅有1个固定螺丝,该螺丝上挂有深蓝色的织物。从接头端部露出3根断头电线,外部绝缘层已严重焦黑。另一侧的涉事线管与管码分离,管码已向下变形破损。

　　(2)通电试验,涉事线管的黄色电线端部裸露的金属导体带AC 220V危险电压,另一侧接头处的黄色电线不带危险电压。事发时涉事工人踩断涉事线管,导致该线管内带危险电压的黄色电线碰触金属线管,使金属线管带危险电压,该工人的身体碰触到带危险电压的金属线管,电流形成回路,引发触电事故。

　　(二)事故救援及处置情况

　　事故发生后,高明军、程鹏及海雅宴会厅的电工一起进入到天花顶棚内将杨龙抬到地面,120急救人员到达现场后对杨龙进行急救,后杨龙经现场抢救无效死亡。广东德方法医临床司法鉴定所出具的《司法鉴定意见书》(德方法司鉴所[2019]病鉴字第24号)证明:死者符合生前电流损伤致急性循环呼吸功能衰竭死亡。

　　三、事故造成人员伤亡和直接经济损失情况

　　(一)事故造成的人员伤亡情况

　　事故共造成1人死亡。死者杨龙,男,54岁,四川省巴中市人。

　　(二)事故造成的直接经济损失情况

　　事故共造成直接经济损失约为人民币130万元。

　　四、事故原因及性质

　　(一)直接原因

　　涉事工人杨龙安全意识淡薄,在空间狭窄的天花板内不慎踩断涉事线管,导致管内带危险电压的电线碰触到金属线管,该工人的身体触碰到带危险电压的金属线管和周边金属物,电流形成回路引发触电事故。

　　(二)间接原因

　　1. 百胜通公司未严格落实安全生产主体责任,未建立安全生产规章制度和操作规程,未对从业人员进行安全生产教育和培训,未保证从业人员具备必要的安全生产知识及掌握本岗位的安全操作技能。

　　2. 百胜通公司主要负责人江志强履行安全生产管理职责不到位,未组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程,未组织实施安全生产教育和培训计划。

　　(三)事故性质

　　调查组认为,本起事故是一起一般生产安全责任事故。

　　五、事故责任认定及处理建议

　　根据事故调查情况,调查组对事故单位和有关人员的责任认定和追究提出如下意见:

　　(一)事故责任单位

　　百胜通公司未严格落实安全生产主体责任,未建立安全生产规章制度和操作规程,未对从业人员进行安全生产教育和培训,未保证从业人员具备必要的安全生产知识及掌握本岗位的安全操作技能;其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款的规定,应对事故发生负主要责任,建议由深圳市宝安区应急管理局依法对其进行处理。

　　(二)事故责任人员

　　1.百胜通公司主要负责人江志强未组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程,未组织实施安全生产教育和培训计划;其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第(二)、(三)项的规定,对本起事故负有管理责任,建议由深圳市宝安区应急管理局依法对其进行处理。

　　2.涉事工人杨龙安全意识淡薄,在空间狭窄的天花板内不慎踩断涉事线管导致触电,对本起事故负有直接责任,鉴于其在事故中死亡,建议免于追究其责任

　　(三)政府安全监管属地部门监督管理情况

　　1.新安街道健全了街道安委会组织架构体系,签订了安全生产责任书,每月定期召开工作会议专题研究安全生产工作,组织相关单位专题研究小散工程和零星作业监管工作,不定期对街道小散工程和零星作业监管工作开展督查。

　　2.街道安委办组织编制并印发了《新安街道实行党政领导干部安全生产“一岗双责”工作实施方案》,组织制定了新安街道小散工程和零星作业监管工作方案,制定并组织开展新安街道2019年安全生产专项整治行动工作方案,编制了社区工作站安全责任清单,组织开展“居家、场所”安全检查日活动,及时召开了事故警示教育会,对小散工程和零星作业开展“四不两直”督查工作。

　　3.街道城建办组织了多次培训,印发了6800本宣传教育手册,组织项目负责人现场观看了安全教育片,开展了国庆节前安全隐患大排查,按规定聘请和委托第三方机构进行安全巡查,定期组织第三方专业巡查机构召开安全工作例会,不定期对第三方专业巡查机构巡查项目进行抽查。

　　4.街道物业办发放给各物业服务企业通知等相关文件24份,召开物业管理行业业务培训1场,依法调处涉及物业小区纠纷270宗,组织队伍力量,抽查20%的物业小区的物业管理情况。

　　5.新安湖社区工作站与各物业管理处负责人签订《新安街道小散工程和零星作业安全生产纳管工作委托协议书》,要求对在物业管理处登记备案的小散工程和零星作业进行日常安全巡查。工作站共受理小散工程和零星作业备案74份,巡查人员有到施工现场进行巡查。

　　综上,新安街道办及其相关职能部门按上级和相关文件要求开展了安全生产监管工作,未发现其存在履职不到位的情形。

　　六、延伸调查发现的问题和处理建议

　　该起事故虽主要因百胜通公司安全生产主体责任落实不到位而引发,但经延伸调查,发现存在以下安全管理问题:

　　海雅餐饮公司涉事线路开关末端为单极断路器,由3P+N漏电开关作为其上级电源总开关,调查发现该漏电开关由于N极输入端未连接零线,安装不符合国家标准;在日常的管理过程中未对漏电开关进行经常性维护、保养和定期检测。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第三十三条的规定,建议由深圳市宝安区应急管理局依法对其进行处理。

　　七、防范和整改措施

　　(一)百胜通公司应认真汲取本起事故的深刻教训,进一步加强落实企业安全生产主体责任,并做到如下要求:

　　1.建立、健全各岗位安全生产责任制;制定完善各项安全生产管理规章制度和安全操作规程,加强安全管理。

　　2.加强对从业人员的安全生产教育培训,建立健全安全生产教育培训制度,保证从业人员具备必要的安全生产知识和应急能力。定期督促、检查本单位的安全生产工作,及时消除安全隐患。

　　3.公司主要负责人要认真履行安全管理职责,严格督促落实安全管理制度和安全操作规程的执行。

　　(二)区、街道安全监管部门、行业监管部门应以此为鉴,加强安全监管力度,加大安全生产宣传教育,防范此类事故发生。