县医疗保障局三大举措织细织牢全县医疗保障网络

县医疗保障局组建后始终秉承“保基本、可持续、惠民生、推改革”的工作思路，突出问题导向，强化监管、完善制度、深化改革、夯实基础，着力从三个方面努力将我县全民基本医疗的“保障网”织得更细更牢。

一、完善经办体系，推动业务下延。我局坚持把加强乡镇基层医疗保障服务平台建设作为做好医保工作的重要依托，全面加强基层公共服务平台建设，强化效能提升和作用发挥。一是在“部署”上下功夫。全市医疗保障工作会议要求建好乡镇基层医疗保障服务平台后，我县迅速行动，县委、县政府分管领导亲自安排部署，县政府办公室印发了《关于建立乡镇医疗保障经办体系的通知》，强化责任主体，明确了“时限表”、“路线图”和“施工员”。二是在“硬件”上下功夫。全县统一要求，各乡镇在便民服务中心设置医疗保障服务窗口1-2个，在正面显著位置悬挂“医疗保障窗口”吊牌，有条件的乡镇还可使用LED显示屏进行公示，保证必需的办公场地。统一设置“医疗保障窗口”座牌，内容包括工作人员姓名、职务、编号；统一制作“医疗保障窗口”工作证，内容包括工作人员姓名、职务、编号、首问责任岗位职责，提高了基层平台服务窗口规范化、标准化水平，服务质量和工作效率明显提升。三是在“队伍”上下功夫。各乡镇确定了1-2名医保专职人员专门从事医疗保障工作。乡镇医疗保障工作人员在便民服务中心医保窗口办理群众的医保报账、医疗救助、缴费参保、信息查询、政策咨询、信息公示等业务。同时，由县医疗保障局组织对乡镇业务经办人员进行系统培训，***进行业务指导，优化人员素质，提高经办水平，更好的方便办事百姓。四是在“制度”上下功夫。不断将经办制度下延，在乡镇推进实行医保业务窗口首问负责制、限时办结制、服务承诺制等工作制度，大力推行“三热情”（热情接待、热情服务、热情解释），“四不让”（不让群众久等、不让群众为难、不让群众受气、不让群众反复跑），着力打造优质高效、亲民便民的医疗保障服务窗口。目前，全县乡镇基层医疗保障服务平台体系初步建成，实现了医疗保障工作的重心下移和服务延伸，为城乡居民搭建了良好的医保服务平台。

二、打击欺诈骗保，维护基金安全。一是开展专项治理。我局根据《达州市医疗保障基金专项治理工作方案》要求，结合我县实际情况，制定了《开江县医疗保障基金专项治理实施方案》，成立了开江县医疗保障基金专项治理领导小组，组织监督、审核、财务等相关专业人员，从2019年5月起，分成2组对全县各定点医药机构进行了拉网式现场检查，检查组通过随机抽查门诊和住院病历、查阅文件资料、现场询问和电话回访、实地核查等方法，对全县开展住院和门诊业务的34家定点医疗机构和126家定点零售药店进行了检查。从总体情况看，全县大部分定点医药机构能认真执行我县基本医疗保险政策规定，建立健全了基本医疗保险服务等医院管理制度，规范履行服务协议内容，医院信息系统较为完善，并与医保信息系统联网运行，就医、购药环境明显改善，医疗保险基金使用基本合理，保障和维护了参保人员的医疗保险权益。但是，部分医疗机构住院病人的在床率相对较低，与实际开放床位和金保网系统数据均不一致；药品药械账物不符；明显存在不合理用药、不合理检查以及挂床住院、违规收费等方面的问题，总共涉及违规金额6万余元。我局采取拒绝支付违规费用；对属于分解收费、超标准收费、重复收费、套用项目收费等行为，另按违规费用3-5倍加以处罚；约谈问题突出机构等手段大力整治欺诈骗保突出问题，并将达州市医疗保障局飞行检查、县医疗保障局专项治理或考核中发现的问题作为下一阶段的治理重点，对问题不整改或整改不到位的医疗机构，按规定暂停医保服务协议；对问题突出的医务人员，按规定暂停医师的医保执业资格；对涉嫌违法犯罪的机构和个人坚决移送司法机关调查处理，坚决确保专项治理取得实效。二是强化部门协作，推进三医联动。今年以来，我县根据医改要求进一步加强了部门协作，积极推动医保、医疗、医药联动发展。特别是在打击欺诈骗保行动中，主动加强与卫健、市场监管、纪委监委、公安等部门的协作，建立健全了部门联动机制，形成综合监管合力。4月22日，在县委、县政府组织召开的“打击欺诈骗保、维护基金安全”集中宣传月启动仪式、以及全县医疗保障工作暨“两定”机构集体谈话会上，县卫健局分管领导全程参加会议，并作了“强化医疗机构日常监管，保障基金安全”的主题发言，要求全县各级各类定点医疗机构要依法执业、规范服务、树正行风，着力整治行业突出问题，共同维护医保基金安全。抓好信息共享，县医保局和卫健在监管中发现的问题及时相互通报，让违规行为既依法受到行业处分，还受到医保相关规定的处理，让欺诈骗保行为无处隐藏。

三、强化业务经办，做好政策宣传。一是加强智能审核，推进即时结算。我局积极推行“人工+智能”的审核模式，综合运用智能审核、大数据、专家审查等多种方式，严格抓好费用审核。规范初审、复审两级审核机制，实现医疗费用100%初审。二是理顺业务流程，简化经办手续。严格落实市医保局《进一步提升医疗保障服务质量和效率的十五条措施》，理顺医保业务经办流程，强力推进医保服务标准化、便民化。进一步简化城镇职工基本医疗保险门诊特殊疾病、城乡居民基本医疗保险重症疾病和慢性疾病申办流程，防止不必要的检查加大患者负担。进一步精简定点医药机构申办和异地就医备案资料，简化办理流程，缩短办理时间。进一步调整城乡居民参保缴费时间，确保参保居民缴费登记和待遇享受有序衔接，实现就医购药即时结算。进一步规范医保窗口业务经办流程，持续推行医保窗口“综合柜员制”，做到办理医保业务“最多跑一次”。进一步加强医疗保障信息化建设，重点实施和提升智能审核、智能监管、智能办公和公共服务网上办理、掌上办理等业务系统建设。三是大力宣传医保政策，提高惠民政策知晓率。以推进“群众最不满意的10件事”、“两不愁、三保障”大排查发现问题整治和2020年城乡居民医保基金筹资工作为契机，将医保政策宣传作为提高群众对医保工作满意度的重要内容，采取多种形式加大医保政策宣传力度，进村入户发放宣传资料20000余份，积极营造了全民参保的良好氛围，利用筹资大会对各乡镇业务人员进行了医保新政策的宣传和培训，引导他们在开展筹资工作时把医保新政策、新风向向老百姓讲明白，提高他们参保的积极性。同时，鼓励定点医疗机构采取专栏、标语、微信、官网等方式加大专项整治行动宣传力度。制作宣传单普及医保政策知识，引导群众正确看待必要的检查和治疗。