荔湾区南源街806生产安全事故调查报告书

    2019年8月6日12时28分，广州市荔湾区水厂路1号树木修剪施工现场，绿化工人成官联（男性，现年55岁，湖北省监利县人，身份证号码：42242519**********7）在进行树木修剪作业时发生高处坠落事故，经送医抢救无效死亡。
    事故发生后，根据国家有关法规和区政府《关于委托区安监局牵头调查处理全区生产安全事故的批复》（荔府复〔2009〕7号）要求，成立荔湾区“8.6”南源街事故调查组。调查组由区应急局牵头，区政府办、区公安分局、区住建局、区总工会和南源街道办事处等单位派员组成。
    事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”原则，依据对事故当事人的询问取证、施工过程视频等有关原始资料的调查分析，查明了事故发生经过、原因，认定了事故性质和责任，提出了对相关责任单位和责任人员的处理建议，针对事故暴露出的问题提出了整改和防范措施。
经调查认定，荔湾区南源街“8.6”高处坠落事故是一起生产安全责任一般事故，事故单位为广东风景园林工程有限公司。 
    一、事故基本情况
    （一）事故工程概况
    2019年5月21日，广州市自来水公司向荔湾区住房和建设局申请砍伐、迁移、修剪树木，荔湾区住房和建设局于5月31日作出《准予行政许可决定书》（荔绿许准【2019】89号）。广州市自来水公司后勤服务中心于7月31日与广东风景园林工程有限公司签订施工合同。工程名称：后勤服务中心水厂路1号及3号院内树木修剪。承包内容：修剪水厂路1号及3号院内树木13棵，挖树头，修复路面。合同价款：44776.02元。发包方代表：何子坚，承包方驻场代表（项目经理）：梁世存。工程于2019年8月6日开始施工。
    广东风景园林工程有限公司和广州景行市政园林设计工程有限公司签订合作协议。协议约定：在广州市范围内的市政绿化养护、砍伐工程，双方友好协商，根据单项工程提供绿化人员方面的相互合作或借调，借调工人费用采用日薪月结方式；双方各自给其下属工人签劳务合同、发工资、买保险，并且承担各自属下工人的风险和责任；双方根据工作需要组织人员参加必要的业务知识培训。
    （二）事故发生经过。
    2019年8月6日上午7点，广东风景园林工程有限公司的后勤服务中心水厂路1号及3号院内树木修剪工程现场负责人梁世存带领向广州景行市政园林设计工程有限公司调用的7名工人（成官联，张三九，向艺，蒋东红，马献情，胡先进，李跃东）到达树木修剪施工现场，大约在9点开始施工，先是将水厂路3号院内的1棵树挖掉，然后到水厂路1号修剪树木。根据现场监控视频，吊车在11点到达现场，梁世存与吊车司机陈志强沟通后安排施工。在11点26分，成官联坐在陈志强提供的黄色安全绳上，该安全绳两头套在吊车吊钩上，成官联头戴安全帽，身上系有带式安全带，但没有按照使用规则拴挂钩环，起不到保护作用。陈志强操作吊车将成官联吊上树绑树枝，绑好树枝后陈志强再将成官联吊下地面。用同样的方式，陈志强将马献情吊上树锯树枝，再将绑好锯断的树枝吊到地面。至12点15分成官联、马献情和陈志强完成2棵树的修剪工作。12点18分，梁世存安排成官联、马献情和陈志强修剪第三棵树，12点26分，成官联按照前面的方式坐在黄色安全绳上由陈志强操作吊车吊上树，12点28分，成官联被吊车吊到距离地面约7-8米时，成官联和黄色安全绳一同坠落地面。
    （三）事故应急救援和善后工作
    成官联坠落地面后，梁世存立即拨打“120”，工友们跑过去，马献情抱着成官联，成官联嘴巴、鼻子、耳朵、眼睛都在流血，梁世存担心成官联内出血，要求不要移动他，3分钟后，“120”救护人员到场，现场检查说成官联快不行了，马上将成官联送到荔湾区中医院进行抢救，13点30分左右宣布抢救无效死亡。
接到事故报告后，区应急管理局、南源街道办事处和南源街派出所相关工作人员赶赴事故现场开展事故调查工作，督促事故单位做好善后工作。2019年8月8日，广东风景园林工程有限公司和死者家属签订和解协议，广州景行市政园林设计工程有限公司赔偿死者家属10万元，广州景行市政园林设计工程有限公司为成官联出资购买的个人人身保险和团体人身保险由保险公司审核后赔偿给死者成官联家属。
    （四）相关单位及个人情况
广东风景园林工程有限公司：类型：有限责任公司（自然人投资或控股）；法定代表人：刘江；住所：广州市越秀区沿江中路195-197号1702房。经营范围：建筑安装工程；园林绿化工程施工、设计及养护；造林工程施工；园艺苗木种植及销售；环卫保洁。
    广州市自来水公司：类型：全民所有制；法定代表人：王建平；住所：广州市越秀区中山一路12号。经营范围：水的生产和供应业。
    刘江，男，52岁，广东风景园林工程有限公司法定代表人，公司安全生产第一责任人。
    梁世存，男，44岁，广东风景园林工程有限公司员工，后勤服务中心水厂路1号及3号院内树木修剪工程现场负责人。
    陈志强，男，43岁，持有汽车式起重机操作证，没有工作单位，自己购买一台吊车从事吊重作业，于2019年8月6日受雇为后勤服务中心水厂路1号及3号院内树木修剪工程使用吊车将绿化工人吊上树作业，将修剪的树木吊下地面。
    马献情，男，45岁，广州景行市政园林设计工程有限公司员工，被梁世存调用到后勤服务中心水厂路1号及3号院内树木修剪工程中负责上树锯断树木。
    成官联，男，55岁，广州景行市政园林设计工程有限公司员工，被梁世存调用到后勤服务中心水厂路1号及3号院内树木修剪工程中负责上树绑树枝，本次事故死者。
    二、事故原因和事故性质
    （一）事故直接原因
    吊车司机陈志强违反《建筑机械使用安全技术规程》第4.1.15条“严禁用起重机载运人员”的规定，使用吊车吊成官联上树进行高处作业，成官联高处作业未按照使用规则佩戴安全带。
    （二）事故间接原因
    广东风景园林工程有限公司安全生产主体责任落实不到位，安全管理工作不到位，未制定修剪树木作业安全操作规程，使用无高处作业特种作业证的成官联、马献情进行高处作业，成官联等工人未考核合格就安排上岗，未监督高空作业人员成官联、马献情按照使用规则佩戴、使用劳动防护用品安全带，对作业现场安全监管和隐患排查不到位，未能发现并纠正工人的违规行为，未能及时消除事故隐患。
事故性质认定
    经调查，这是一起安全生产主体责任落实不到位，安全管理不到位，无安全防护措施，违规作业等因素造成的生产安全责任一般事故。
事故责任分析及处理意见
    根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（***令第493号）等法律法规的规定，本着实事求是、尊重科学和“四不放过”的原则，对事故责任单位和责任人提出如下处理意见：
    1、广东风景园林工程有限公司未制定修剪树木作业安全操作规程，使用无高处作业特种作业证的成官联、马献情进行高处作业，成官联等工人未考核合格就安排上岗，未监督高空作业人员成官联、马献情按照使用规则佩戴、使用劳动防护用品安全带，未采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患，违反《中华人民共和国安全生产法》第十八条，第二十五条，第二十七条，第三十八条，第四十二条的规定，对事故的发生负有主要责任，建议区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》对其进行行政处罚。
    2、刘江，是广东风景园林工程有限公司法定代表人，是公司安全生产第一责任人，未组织制定修剪树木作业安全操作规程，未认真督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患，未履行好安全生产管理职责，违反《中华人民共和国安全生产法》第十八条的规定，对事故的发生负有管理责任，建议区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》对其进行行政处罚。
    3、陈志强，违反《建筑机械使用安全技术规程》第4.1.15条“严禁用起重机载运人员”的规定，使用吊车吊成官联进行高处作业，对事故的发生负有直接责任，建议区应急管理局依据《安全生产违法行为行政处罚办法》对其进行行政处罚。
    4、梁世存、广东风景园林工程有限公司员工，后勤服务中心水厂路1号及3号院内树木修剪工程现场负责人，违反《建筑机械使用安全技术规程》第4.1.15条“严禁用起重机载运人员”的规定，违章指挥从业人员冒险作业，安排吊车司机陈志强操作吊车吊成官联上树进行高空作业，对事故的发生负有管理责任，建议区应急管理局依据《安全生产违法行为行政处罚办法》对其进行行政处罚。
    5、成官联，是广州景行市政园林设计工程有限公司员工，高处作业未佩戴安全带，对事故的发生负有直接责任，鉴于其在本次事故中死亡，不予追究。
    四、事故防范和整改措施
    为认真吸取事故教训，防止类似事故的发生，通过对事故的分析，针对存在的问题，提出以下预防类似事故发生的整改措施：
    1、加强安全生产管理工作，全面落实企业主体责任。广东风景园林工程有限公司要以该事故为戒，认真落实企业安全生产主体责任，健全安全生产责任制度、管理制度和安全操作规程，切实加强安全生产管理工作，对特种作业尤其是高处作业过程中的各个环节必须认真落实安全管理，进行一次全面安全生产大检查，发现问题和隐患要及时整改，将事故隐患消除在萌芽状态，杜绝事故发生。
    2、加强员工培训教育，增强安全生产意识。广东风景园林工程有限公司要认真落实安全生产培训教育制度，所有从业人员必须经过安全培训考核合格后上岗，通过培训使从业人员时刻牢记自己的职责，熟知本单位的各项规章制度和本岗位相关的操作规程，充分认识自己岗位的危险源和有害因素，掌握对这些危险因素的控制与应急措施，教育从业人员在作业过程中一定要严格遵守操作规程和劳动纪律，增强安全意识，做好必要的安全防范措施，警钟长鸣，确保不再发生类似事故。
    3、严格落实属地责任，加大对小型工程的监管力度。南源街道办事处要落实属地安全监管责任，加大对辖内小型工程的监管力度，加强日常安全巡查工作，全面掌握监管动态，牵头联合区住建局、区城管局对辖内小型工程开展专项整治，对发现的问题和隐患，责令企业及时整改，重大隐患排除前或在排除过程中无法保证安全的，一律责令停工。

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