广州医保新政半年效果显现居民留在了社区医院

今年4月1日，广州市全面实施职工医保普通门诊统筹新政，职工医保参保人需要先选择1家基层医疗机构（简称”小点”），才能到二级或三级医疗机构（简称“大点”）办理选点手续。“小点”报销比例由原来的75％上升到80％；经“小点”转诊到“大点”就医的，报销比例由原来的50％上升为55％；否则报销比例只有45％。

新政实施半年过去了，记者走访社区医院和医保管理部门，发现新政社区医院首诊的引导效果已经显现，新政实施初期“定点单纯为转诊”的情况减少，新定点居民“留”在了社区医院看病。

广州市人社局数据显示，今年1月～9月社区医院新增定点人数同比增长了59．66％，社区医院定点人均记账费用同比增长55．4％。参保人到社区医院选点及就医比例均上升，“达到预期目的”。

可喜1：基层定点人数剧增

“4月1日之后定点、看病的人多了很多。”白云街社区卫生服务中心主任陈健英告诉记者，从3月份开始居民已经听到相关消息过来定点，累计到9月份定点人数达到11000多人。7月（新社保年度定点月份）至9月底，定点量同比增长了37％。广卫街社区卫生服务中心医务科科长陈兆佳也说，4月后定点量增长了一两成，截至9月份定点人数达到9000多人。

就诊量也大增，7月～9月门诊人次增长32．5％。陈健英介绍，3月份职工医保门诊人次达8000多，到了4月份飙升至11000多，之后几个月都保持在10000人次以上。“门诊新政导向了一大批居民到社区医院就医，走出了社区首诊关键的一步，很可喜。”陈健英说。

可喜2：单纯转诊在减少

“大医院人多，医生也机械一些，社区医院的医生耐心一些。”在白云街社区卫生服务中心看病的李阿姨说，4月以前她都只去大医院看病，她平时总觉得有点不舒服，但就是说不出什么病，去了大医院医生觉得没病也不管，但在社区医院医生就耐心地给她开药调理，于是她就选择了社区医院，“现在我宁愿来这里（社区医院），也不去大医院了。”

患有心脏病、高血压、骨质疏松的麦婆婆也说，到大医院看病一次自己就要花上百多元，但在社区医院就只需要几十元。在社区医院看病也近，而到最近的中山一院，要坐公交，算上排队时间，一个半天逃不掉，所以除非是社区医院没药，否则她跟老伴都在社区医院看病。

陈健英和陈兆佳都表示，新政刚开始冲着报销提高10％的转诊较多，不过之后慢慢减少。“高血压、糖尿病等慢病的药物，其实社区医院都有。”陈健英说，居民的习惯已经在改变，病人看过一次病后发现在社区医院也能治好病，报销比例还差很多（社区医院报销80％，基药报销比例更高达近9成，而三甲医院报销比例仅45％，经社区医院转诊也只有55％），慢慢地居民也接受了社区医院。

白云街社区卫生服务中心的数据显示，每个月10000多人的门诊量中，转诊的只有630人次，占比约6％，这说明新定点的居民中超过九成都在社区医院看病。

担忧1：老年居民多统筹金不够

不过陈健英坦言，看病人数增加，令医院的经费压力加大。“我们已经严格按照处方管理办法控制处方了，但还是有超支。”她说，统筹金主要是按照定点人数和人均结算标准计算，尽管医保局还会根据定点人员构成比例进行适当调整，这种做法已经比较科学，但过去的年度仍然有近10万元的超支。“今年半年的过渡期内，统筹金是够的，但明年一整年很担心会超支。”

根据现行的结算管理办法，针对社区医院（“小点”）的人均结算标准为400元/人·年，而大医院（“大点”）为600元/人·年。

有不愿具名的社区医院相关负责人说，他们医院定点人员中有九成都是老年居民，都有慢性病，虽然每个病种可以通过“门慢”每月报销150元，但往往都不够用，老人就到门诊开药，用门诊的统筹金（每月最高300元），导致超支。“平均来说每人每年400元是够的，三甲医院定点的年轻人多，能相应抵消支出，但社区医院都是老人多，统筹金就变得不够。”该负责人表示，为了平衡收支，一方面提升服务、发动更多人定点，另一方面控制诊治，确保不乱开药。

陈健英也说，本来普通门诊是用于病人看常见病，但一些老人误解医保政策，认为门诊最高限额300元的统筹金“不拿白不拿”，都想“用尽”300元，都来门诊开慢性病的药，就容易导致超支。“政府应该多点宣传统筹的理念，大家都用光限额，真正要看病的时候就会无钱了。”陈健英说道。

担忧2：全科医生越来越忙问诊“缩水”

就诊人数激增也让原本就紧缺的全科医生更忙。“上厕所都没空，经常要拖班到12点以后”，全科医生凌洁秋直言，4月1日新政实施后，看病的人多了，问诊的时间显得不够，“我会建议病人错峰时间来。”

陈健英说，社区全科医生忙了很多，西医全科医生平均每天接诊量达到100人次。与大医院不同，社区医院的全科医生更需要在问诊中了解的病人信息，比如家庭、心理状态、社区环境、生活方式等等，看病的人多了，令部分服务受限。

“全科医生很缺，妇科医生很缺，B超医务人员也极缺。”陈健英说，全科医生非常难招，流动性也大，去年通过区局公招了3名全科医生，最终却1个人都没到岗。

广卫街的陈兆佳也说，医院共有23名全科医生，仍缺4～6人。

担忧3：药品种类还是不够

“社区医院什么都好，就是不能多开药，不够方便。”麦婆婆说，她在社区医院每次只能开一盒，但在大医院就能开三盒。有的药社区医院就没有，比如用于治疗骨质疏松症的骨化三醇胶丸，社区医院就没有。

医保新政实施后，社区医院也能进非基药，但有药品种类、总金额均不超过40％的规定。陈健英说，非基药很多都是进口药，价格高，多近几个品种就超过了总金额40％的上限，所以实际上新增的进口药不多，满足不了居民的需求。此外，社区医院进的往往是国产药，但居民往往都想要进口药，这也导致居民倾向往大医院跑。

陈健英还说，希望基药供应商不要频繁更换，虽然药品化学名称一致，但品牌不同他们需要一番解释居民才接受。

市人社局：医院超支现象在减少

广州市人社局医保处副处长林立昨日对本报记者表示，门诊新政实施半年多以来，参保人到社区医院选点及就医的比例均上升，“达到了预期目的”。今年1～9月，社区医院新增定点人数同比增长了59．66％，社区医院定点人均记账费用同比增长55．4％。

“随着选点人数增加，人均记账费用仍会下降。”林立介绍，目前职工医保普通门诊是按照人头付费的方式进行结算，“小点”结算标准为400元/人·年，“大点”结算标准为600元/人·年。定点人数增加，统筹金就会增加，但定点的人未必都会去看病，所以人均记账费用会下降。

根据2014社保年度（即2014年7月1日－2015年6月30日）职工医保普通门诊医疗费用清算的数据分析，超限额结算标准的医疗机构数量较少。其中“小点”超限额结算标准的定点医疗机构56家，占全部“小点”的11．24％；所有小点医院人均记账费用为335．34元，少于400元的“小点”结算标准；“大点”超限额结算标准的定点医疗机构7家；占全部“大点”的6．31％，所有大点医院人均记账费用为469．35元，少于600元的“大点”结算标准。与2013年度比较，大、小点医疗机构的选点人均记账费用均呈下降趋势。

林立介绍，超支的社区医院一个特点是老年居民比例较高，针对这个情况人社部门在2014社保年度做了调整，针对退休人员平均占比高的社区医院进行倾斜补偿，效果良好。2014年度清算中，按此办法对退休比超平均水平的28家定点医疗机构进行了补偿支付。

发现医院设定处方限额可投诉

针对社区医院限制药方金额、开药数目等问题，他表示医院应该坚持合理治疗、合理用药的原则，按病情需要开具处方，既不应顺应参保人的一些不合理要求，如大处方、人情处方等，也不应当自行设置费用或数量限制。

他介绍，以往管理中也发现少数定点医疗机构采用简单一刀切的管理方式设定处方限额以达到控费目标，出现需求不足和滥用共存现象，对上述行为医保局已采取一系列措施。比如加强医保管理政策培训、在日常监督检查中及时处理滥用医疗保险资源现象。检测评估各定点医疗机构上传费用明细数据情况，发现异常及时处理。

如果参保人发现医院自行限制医疗费用或数量，可以向医保管理部门反映，医保部门及时处理投诉案件。《处方管理办法》规定：“处方一般不得超过7日用量；急诊处方一般不得超过3日用量；对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长”。

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