关于城镇职工医保门诊统筹进展情况的通报

日期：2012-05-29|来源：青岛市人力资源和社会保障局

关于城镇职工医保门诊统筹进展情况的通报

根据《关于调整城镇职工基本医疗保险统筹金与个人账户比例的通知》（青人社发〔2012〕19号）和《关于调整城镇基本医疗保险门诊统筹有关规定的通知》（青人社发〔2012〕20号）文件规定，自2012年4月1日起，我市加快推进城镇职工医保门诊统筹工作，取得了明显成效。现将有关情况通报如下：

一、社区定点就医人数大幅度提高

通过加强政策宣传，4月份以来，广大参保职工对门诊统筹政策普遍表示欢迎，参保职工到社区医疗机构定点就医的意愿明显增强，社区就医的人次数大幅度提高。门诊统筹新政呈现出良好的发展势头。

全市在社区医疗机构参加门诊统筹的人数达到近27万人，比3月底净增近13万人，增长近1倍，呈现出快速增长的态势。这表明参保职工对门诊统筹政策的认识程度逐步提高，在医保利好政策的吸引下，到社区医疗机构就医的意愿进一步增强。

全市参保职工在社区医疗机构定点就医近10万人次，2个月的时间就达到去年全年就诊量的1/5，就诊量将随着签约人数的增长而激增；发生门诊医疗费用近670万元，医保统筹支付近450万元，次均医疗费支出67元左右，平均报销比例达到66%左右，与原来普通门诊费用完全自费相比，参保职工确实享受到了实惠。

二、职工门诊统筹待遇更加优惠

参保职工参加门诊统筹，使大家在享受住院医疗每年最高支付35.3万元的基础上，将普通门诊医疗纳入了医保支付范围，保障内容和保障水平得到了更大幅度的提高。

一是门诊统筹不设起付标准，参保职工的普通门诊医疗费直接纳入门诊统筹报销范围。设定起付标准，是医保分担机制的一项重要内容，外地大部分设立了300-1000元的起付标准。我市为了提高参保人的保障待遇，门诊医疗费不设起付标准，直接纳入报销。

二是参保职工在定点社区医疗机构就医实现了即时签约、即时就医、即时报销。按照原来的规定，参保职工参加门诊统筹时需要从个人账户中扣缴一定的费用（退休5元/月、在职4元/月）作为门诊统筹金的一部分，并且需要在签约的次月起才能享受报销待遇。从4月1日以后，参保职工签约时不再另外从个人账户扣缴费用，门诊统筹金全部从医保统筹基金中支付，同时参保职工在定点社区医疗机构即时签约、即时就医、即时报销，带来的便捷和实惠更加明显。

三是普通门诊医疗费报销比例达到60-70%，使个人账户资金实现倍增效应。以个人每月2000元的缴费工资为例，个人账户每月少记入0.5个百分点也就是10元钱。尽管个人账户的实际记入额每月少记入了10元左右的资金，但日常门诊小病的保障额度最高可以达到1120元。个人账户的改造，使参保人的日常医疗保障得到了近10倍的倍增效益，保障水平较高。

四是通过双向转诊，参保职工可以得到更多的实惠。主要是：通过社区定点医疗机构转诊到上级医院住院治疗的，住院费用起付标准减半执行（比如，在青医附院住院的起付标准为840元，通过社区转诊来的起付标准为420元），起付标准以上2万元以下部分的医疗费个人负担比例减少2个百分点。这些优惠报销，使参保职工每年少花费约1亿元左右。同时，通过上级医院转诊到社区治疗的，可通过办理门诊大病、家庭病床或老年医疗护理等形式开展后续治疗，其统筹起付标准降为300元，使用乙类药品进入统筹支付前的自负比例减少10个百分点，报销比例设定为92%以上。

三、门诊统筹政策的实施促进了基层医疗卫生事业的发展

2009年起，我市依托社区医疗机构服务平台，开展了城镇职工门诊统筹试点工作。之后先后经过两个政策调整，门诊统筹的最高限额提高到1600元，报销比例达到60%，使用基本药物的报销比例达到70%。三年多来，门诊统筹试点总体情况良好，较好地促进基层医疗卫生事业的发展，主要体现在以下几个方面：

一是试点社区机构和签约人数呈稳步增长之势。社区机构从最初的8家增加到目前300余家；签约门诊统筹人数从2009年度的3000人增加到目前的27万人。

二是参保人得到实惠。据统计，三年累计为近100万人次报销门诊费用3000余万元,较好地保障了参保人的门诊医疗需求。

三是社区门诊次均费用大幅下降。参保人在社区定点机构的门诊次均医疗费只有70元左右，仅为综合医院三分之一,切实减轻了参保人的门诊费用负担。

四是社区机构服务能力增强。社区门诊统筹试点工作以及其他社区医保业务，包括门诊大病、家庭病床、老年医疗护理业务的发展，培育扶持了社区医疗机构的医疗技术和服务能力，社区医务人员素质有了很大提高，医师总人数由当初不足100人增加到目前的1800余人，其中高级职称占到22.28%，中级职称占到41%，为全面推开门诊统筹工作奠定了坚实基础。

四、统筹基金支出结构调整是制度运行的需要

今年3月份，经市人社局与财政局研究，并报市政府同意，根据《青岛市城镇职工基本医疗保险规定》（176号政府令）的精神，依据国家人社部《关于普遍开展城镇居民基本医疗保险门诊统筹有关问题的意见》（人社部发〔2011〕59号）等文件要求，决定从4月份开始对统筹基金与个人账户比重作一次结构性的微调。这次调整的核心，是强化个人账户资金的统筹互济功能，使“死钱”变成“活钱”，“小钱”变成“大钱”。本次调整，不动用个人缴纳并记入个人账户的2%，只是对统筹基金记入其个人账户的部分作适当调整，采取了“有升有降”的方法，一方面对个人账户记入比例统一下调0.3-0.5个百分点，一方面对低收入退休人员的记入标准采取“保底记入”的方式，以确保低收入退休人员个人账户实际记入额不降低。

具体是：在职35周岁以下的记入2%；35周岁至45周岁以下的记入2.2%；45周岁及以上的记入3%；退休职工为本人养老金的4.5%。其中，对养老金标准较低的退休人员，70周岁以下的月记入额低于80元的记足80元（原为60元）；70周岁及以上的月记入额低于90元的记足90元（原为70元）。

尽管比例下调了，但随着社会平均工资的增长以及养老金水平的不断提高，实际记入额仍然是持续增长的态势。2011年，我市企业退休职工的月平均养老金为1767元，原来的记入额为88.35元，2012年4月份，企业退休职工养老金月平均增长256元，达到2023元，按4.5%的记入比例每月为91元，仍然是增长的势头。对于养老金水平较低的，我们按照上述“保底”办法，给予记足80元或90元，体现了对低收入多病人群的照顾。因此，总体来讲，对个人账户记入比例略作调整，对个人资金的影响是非常小的，但通过门诊统筹得到待遇却是相对较高的。

下步，我们将按照部门职责进一步完善相关政策，加大对医保违规行为的处罚力度，切实把这一惠民的好事办好。另一方面，门诊统筹的实施，涉及到卫生、物价、药监、医改办等有关部门，我们将积极做好协调工作，使广大参保职工享受到更加便捷、优质的医疗服务和医疗保障服务。

                        青岛市人力资源和社会保障局

二Ｏ一二年五月二十七日