市中医保创新门诊慢病服务管理
为了提高门诊慢性病的防治与医疗保障水平,提供优质高效的医疗管理服务,把学习党史同推动工作紧密结合起来,转化为为群众办实事,解决难题的实际工作。市中区医保局整合资源,不断创新实践“互联网+医保+医疗+医药”保障模式,结合市中实际,不断提升门诊慢病医保管理服务质效,以“小切口”惠及“大民生”。
优化办事流程。整合医院、药店和第三方商保公司的优质资源,增建人员,在区人民医院设立门诊慢性病服务中心,实施慢病集中管理,实现了患者办理门诊慢病病种即时申请、鉴定、就诊、开方、审核、结算、交费、取药及政策咨询等各类门诊慢病业务“一站式”服务,让参保人少跑路,切实体验到高效的医疗服务。
提高审核质效。由经验丰富的多学科专家和第三方商保公司进行门诊慢病病种申请的质量审核,常态化开展专项培训,不断优化门诊慢性病管理服务。确保在患者办理门诊慢性病病种时,结合病情资料按照政策审核,既要保证符合政策的参保人申请到合理待遇,又要做到审核严谨合理,为医保基金更合理的给老百姓使用做好工作。
精细管理服务。随着人口老龄化加剧,面临慢性病的发病率不断提升,治疗费用不断攀升,对医保基金的整体支付压力过大的风险。该局积极探索与第三方合作,加强对医疗过程的监管,为实现门慢管理“一降两提”(降低医保基金支出,提升基金使用效率、提高百姓服务体验)建立团队,配备经办和稽核人员包含临床、药学、财务理赔等综合型团队。同时,运用信息化、智能化的手段,打造了“事前预防+事中监控+事后智能审核+人工事后复核”的一体化风控体系。针对因种种原因不方便到鉴定机构申报慢性病资格的,区—镇街—村居“三级”医保经办机构做到不断档、不脱节,开展帮办、代办服务,真正打通服务群众“最后一公里”,提升群众满意度。
下一步,市中区医保局将进一步提高经办服务管理工作,保障参保群众的医保待遇需求,积极探索服务创新方式,依托数字化、信息化落实门诊慢病基金风控管理,确保有限的基金用在最需要的参保人身上,全力提升参保人员体验感,让群众感受到安全感、获得感和幸福感。