关于开展河口区2017年度社会保险专项稽核检查工作的通知

各参保单位、各协议管理医疗机构：
    为进一步贯彻实施《社会保险法》、《社会保险稽核办法》、《社会保险费申报缴纳管理规定》、《东营市基本医疗保险医药机构协议管理办法》等法律法规，促进相关单位依法参加社会保险，认真遵守执行医疗保险服务协议，进一步规范定点医疗机构诊疗服务行为，切实维护参保人员的合法权益，经研究，决定在全区开展以社会保险缴费工资基数、投保人数和履行医疗保险服务协议为主要内容的专项稽核检查，现将有关事项通知如下：
    一、稽核时间、对象和方式
    本次社会保险稽核检查自2017年6月26日至7月7日，计划检查20家参保企业（名单见***1）和全区范围内签订服务协议的定点零售药店、定点医院以及15家村定点卫生室。
    检查采取社保稽核与劳动保障监察一体执法的形式，聘请社会中介专业机构全程参与，以实地稽核和书面材料稽核相结合的方式进行。对参保企业的稽核检查，原则上采取书面稽核的方式，由被稽查企业按规定要求提供稽查资料。对协议管理医疗机构以实地稽核为主，另根据举报投诉等问题反映，视情况开展明察暗访、调取药品进出库、执业人员查岗等，对经常被举报投诉、职工群众反响强烈、问题长期得不到明显改进的参保企业、医疗机构纳入重点稽核检查范围。
    二、稽核检查内容
    1、参保单位参加各项社会保险的情况，重点检查参保单位在职职工是否全员参保；
    2、参保单位缴纳社会保险费的情况，重点检查参保单位是否按实缴纳社会保险费，核定单位的工资支出总额（统计口径参照《关于工资总额的组成规定》（国家统计局第1号令）），核定参保单位及其职工应缴费工资基数；
    3、重点核查定点医疗机构是否存在乱检查、乱用药、乱治疗、乱收费、串换项目、分解收费、虚计费用等现象；是否正确执行医疗保险“三个目录”与支付标准；参保人员医疗待遇类别、项目内容、支付标准等是否符合政策规定；是否存在冒名住院、挂床住院、低标准入院、过度诊疗现象；是否存在伪造医疗文书、医疗收据骗取医疗保险基金等现象。
    三、稽核检查程序
    （一）提前3个工作日向稽核对象送达《社会保险稽核通知书》，将稽核的时间、内容、要求、方法和需要准备的资料等事项通知稽核对象。对医疗保险定点医疗机构、定点零售药店的日常稽核和其他特殊情况，可不事先通知。
   （二）稽核人员实施稽核时，应有两名以上稽核人员持证件共同进行，向稽核对象说明身份，并告知稽核的依据和内容。
    （三）稽核人员通过查阅、询问等方式对稽核对象进行核查。
    1、对社会保险费缴纳情况的稽核，可要求提供稽核对象的用人情况、工资支付情况、缴费数据、统计报表、财务报表和相关账册、会计凭证等书面资料，开展书面稽核；必要时可延伸核查个人所得税纳税情况、住房公积金缴纳等情况。
    2、对定点医疗机构、定点零售药店以及参保人员就医购药行为的稽核，可对稽核对象的门诊处方、住院病历、检查化验治疗项目、药品管理、患者身份、履行协议情况、医疗费申报结算情况等资料进行核查。
    3、稽核人员询问稽核对象有关人员重要问题时应做稽核询问笔录，询问笔录应当由稽核人员和被询问人、稽核对象法定代表人（或委托代理人）签字、盖章，拒不签字、盖章的，稽核人员应注明原因。
    4、稽核人员在稽核过程中获取的有关数据、资料和证明材料，均应注明来源和时间，并由稽核对象法定代表人（或委托代理人）签字、盖章，拒不签字、盖章的，稽核人员应注明原因。
    5、稽核人员全面真实记录稽核中发现的问题，复印所涉及的凭证资料，由稽核人员和稽核对象法定代表人（或委托代理人）签字、盖章，拒不签字、盖章的，稽核人员应注明原因。
    四、稽查要求
    1、提高认识，强化组织领导。为加强对社会保险稽核检查工作的领导，决定成立河口区社会保险专项稽核检查工作领导小组（名单见***2），分为社保稽核、定点医院卫生室、定点零售药店三个检查组。各有关业务科室要密切配合，通力协作，选调综合素质高、业务能力强、政治素质过硬的人员参与专项稽核检查。各参保企业、协议管理医疗服务单位要积极配合，如实提供有关资料，确保稽查稽核工作顺利进行。
    2、规范操作，确保有序进行。开展稽核检查时，工作人员要携带稽核检查证明或有关证件，要认真填写有关稽查稽核文书表格，并严格履行签字手续；发现问题，要注意留存证据；稽查稽核工作结束后，要及时整理稽核检查有关证据和资料。
3、从严惩处，强化警示震慑。在查证违规问题的基础上，要严格按照有关政策法规和协议约定，及时作出处理决定，对违规情节严重、构成犯罪的，坚决移交司法机关依法追究刑事责任。


                                                                                                       河口区人力资源和社会保障局
                                                                                                              2017年6月22日